Chirurgische Klinik Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie Allgemeine- und Unfallchirurgie Chefarzt PD Dr. med. Urs Zingg Leitender Arzt Dr. med. Thomas Köstler Leitender Arzt. Dr. med. Philipp Lenzlinger Leitender Arzt Dr. med. Alex Ochsner Sekretariat Telefon 044 733 21 26 Fax 044 733 24 05 [email protected] Anmeldung Spezialsprechstunden Chirurgie (entsprechendes bitte ankreuzen): Gefässchirurgische Sprechstunde Dr. Tamim Obeid / Dr. Diana Mattiello Proktologische Sprechstunde PD Dr. Urs Zingg / Dr. Jörg Genstorfer Dr. Susanne Battilana Thoraxchirurgische Sprechstunde PD Dr. Urs Zingg Unfallchirurgische Sprechstunde Dr. Philipp Lenzlinger / Dr. Arby Babians Viszeralchirurgische / Bariatrische Sprechstunde PD Dr. Urs Zingg / Dr. Thomas Köstler Spital Limmattal Urdorferstrasse 100 CH-8952 Schlieren Telefon 044 733 11 11 www.spital-limmattal.ch Plastische, rekonstruktive, ästhetische PD Dr. Merlin Guggenheim / Dr. Angelo Biraima Chirurgie Dr. Natasha Forster Wundsprechstunde Dr. Alex Ochsner / Michaela Kaiser Diabetische Fusssprechstunde Roland Snijders Stomaberatung Gaby Niederer Name, Vorname, Geb. Datum: m / w Adresse: Tel. P: Tel. G: Mobile: Kostenträger Grundversicherung: Versicherten-Nr: Zusatzversicherung: Versicherten-Nr: HP P Unfallversicherung: Policen-Nr: A HP P Um den Patienten bei Eintritt schneller bedienen zu können bzw. korrekt aufzubieten, bitten wir Sie, die Angaben vom Kostenträger auszufüllen. Zusätzlich sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass er seine Versicherungskarte am Behandlungstag mitnehmen muss. Vielen Dank für Ihre Unterstützung und Zuweisung. Diagnosen: Fragestellung: Medikamente: Voruntersuchungen (falls vorhanden bitte mitgeben): Datum: ___________________ Stempel und Unterschrift: _________________________________