Informationsformular Bitte schicken Sie dieses Formular zusammen mit einer Preisliste zurück an: E-Mail: [email protected] Fax: + 32 3 663 28 60 Bitte deutlich in DRUCKBUCHSTABEN und mit schwarzer Tinte ausfüllen. Allgemeine Informationen Name des Dienstleisters (wie auf der Rechnung erwähnt) Website 1. Anschrift des Dienstleisters StraßeHausnr. Postleitzahl Stadt Land 2. Rechnungsadresse (nur, wenn von obiger Anschrift abweichend) StraßeHausnr. Postleitzahl Stadt Land 3. Postfach PostfachPostleitzahlStadt Land 4. Zahlungsinformationen bevorzugte Zahlung per Scheck in folgender Währung: bevorzugte Zahlung per Überweisung an nachstehendes Konto: Name des Kontoinhabers Konto-Nr./IBAN BIC-/SWIFT-CodeWährung des Bankkontos Vollständiger Name und ID der Bank (falls zutreffend) Anschrift der Bank (einschl. PLZ, Stadt und Land) 5. Krankenhausgruppe Mitglied einer Krankenhausgruppe Nein Ja Name der Gruppe: Anzahl der Betten in: EinzelzimmerNur Einzelzimmer verfügbar Zweibettzimmer Mehrbettzimmer Kontakt 1. Allgemeine Informationen Name der Kontaktperson Funktion Fax (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) E-Mail Cigna International Health Services BVBA • Plantin en Moretuslei 299 • 2140 Antwerpen • Belgium • RPR Antwerpen • VAT BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R 1/3 5.00.044invc_DE (1014) Telefon (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) Informationsformular 2. Aufnahmeabteilung/Kostenübernahmeerklärung Name der Kontaktperson Funktion Telefon (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) Fax (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) E-Mail 3. Vereinbarungen Name der Kontaktperson Funktion Telefon (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) Fax (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) E-Mail 4. Rechnungsabteilung/Finanzen Name der Kontaktperson Funktion Telefon (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) Fax (inkl. Länder-/Ortsvorwahl) E-Mail Zusätzliche Informationen - Um welche Unternehmensart handelt es sich bei Ihrem Krankenhaus? Öffentlich Privat - Gibt es eine gesonderte Anmeldestelle für internationale Patienten? Sonstiges: Ja Nein - Von den Beschäftigten des Krankenhauses gesprochene Sprachen: - Status der Ärzte Selbstständig Angestellt Gemischt Welche Qualifikationen haben die in Ihrem Krankenhaus tätigen Ärzte und wie verläuft der Qualifikationsprozess? (Bitte schicken Sie uns uns eine Liste der in Ihrem Krankenhaus tätigen Ärzte.) - Berufshaftpflichtversicherung für Ärzte Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn ja, bitte spezifizieren: - Akkreditierungen: - Gilt das Krankenhaus als Kompetenzzentrum für spezielle Diagnosen oder Behandlungen Wenn ja, bitte spezifizieren: - Hat Ihr Krankenhaus Vereinbarungen mit internationalen Versicherungsgesellschaften? Wenn ja, bitte spezifizieren: - Hat das Krankenhaus Vereinbarungen mit internationalen Firmen oder Organisationen? Wenn ja, bitte spezifizieren: - Hat das Krankenhaus Vereinbarungen mit anderen Krankenhäusern im In- oder Ausland? Wenn ja, bitte spezifizieren: - Ist das Krankenhaus Mitglied eines nationalen/internationalen Krankenhausverbandes? 5.00.044invc_DE (1014) Wenn ja, bitte spezifizieren: 2/3 Informationsformular Fachgebiete Zutreffendes bitte ankreuzen. Infektiöse Krankheiten Pädiatrische Physiotherapie Allergologie Innere Medizin Pädiatrische Rehabilitation Allgemeine Chirurgie Intensivstation Pädiatrische Sprachtherapie Allgemeine Medizin Kardiologie Pädiatrische Urologie Ambulanz Kiefer-Gesichtschirurgie Palliativpflege Anesthäsie Kognitive Verhaltenstherapie Pediküre Angiologie Laboratorium Physiotherapie Audiologie Naturheilkunde Plastische Rekonstr. Chir. Bildsynthese Nephrologie Pneumologie Brandwundenabteilung Neugeborene Medizin Podologie Chiropraktik Neurochirurgie Präventive Medizin Dermatologie Neurologie Psychiatrie Dialyse Notfall Psychohygiene Drogen/Alcohol Missbrauch Nuklearmedizin Psychologie Endokrinologie Onkologie Rehabilitation Ergotherapie Ophthalmologie Reproduktive Medizin Ernährung Orthopädie Rheumatologie Gastro-Enterologie Ostheopathie Robotgestützte Chirurgie Geburtshilfe Pädiatrie Schmerzzentrum Gefässchirurgie Pädiatrische Allergologie Sportmedizin Genetica Pädiatrische Allgemeinchirurgie Sprachtherapie Geriatrie Pädiatrische Endokrinologie Stomatologie Gynaecologie Pädiatrische Gastro-Enterologie Thoraxchirurgie Haematologie Pädiatrische Hals-Nasen-Ohren Heilkunde Traditionalle Chinesische Medizin Hals-Nasen-Ohren Heilkunde Pädiatrische Kardiologie Transplantation Häusliche Pflege Pädiatrische Nephrologie Tropische Medizin Herbalist Pädiatrische Neurologie Urologie Herzchirurgie Pädiatrische Onkologie Wundchirurgie HIV/AIDS Untersuch., Behandlung Pädiatrische Ophthalmologie Zahnärztliche Leistungen Immunologie Pädiatrische Orthopädie 5.00.044invc_DE (1014) Akupunktur 3/3