Dr. med. Gisela Hubbes Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie bitten, vor der Behandlung einige Fragen möglichst vollständig zu beantworten. Alle Angaben sind freiwillig. ………………………...………………... Vor- und Nachname ………………………………………….. Beruf …………………………………….. Telefonnummer unter der Sie tagsüber erreichbar sind Welche Allergien sind bekannt ? Welche Hautkrankheiten sind bekannt ? Welche Medikamente nehmen Sie ein ? Leiden Sie an Diabetes mellitus ? Leiden Sie an einer infektiösen Erkrankung wie z.B. Hepatitis oder AIDS ? Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung oder einer Krebserkrankung? Falls ja, an welcher? Name Ihres Hausarztes: Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Wer hat Ihnen unsere Praxis empfohlen ? O Interessieren Sie sich für kosmetische Korrekturen, wie z.B. die Entfernung von störenden Alterswarzen und Altersflecken ? O O O O O Haben Sie Interesse an Mesotherapie (z.B. zur Raucher-Entwöhnung, gegen Haarausfall oder zur Hautstraffung) ? Fruchtsäurepeeling (z.B. gegen Akne, Aknenarben oder unreine Haut) ? Unterspritzungen mit Hyaluronsäure zur Behandlung von Gesichtsfalten ? Botox zur Behandlung von störenden Mimikfalten ? Botox gegen übermäßiges Schwitzen im Achselbereich ? Düsseldorf, den ………………………... …..………..………………………... Unterschrift F-110 Wenn Sie Fragen zur ästhetischen Medizin haben, melden Sie sich bitte an der Rezeption. Eine eventuelle Wartezeit nutzen wir gerne für die Beantwortung Ihrer Fragen.
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