Anmeldebogen - KiTa St. Mariä Rosenkranz Mülheim

Anmeldebogen
Kath. Familienzentrum St. Mariae Rosenkranz
Marienstr. 12
45476 Mülheim/Ruhr
Träger: KiTa Zweckverband im Bistum Essen
1. Name und Anschrift des Kindes
Vorname:
Straße/Nr.:
Nachname:
PLZ:
Geburtsort:
Ort:
2. Angaben zum Kind
Geburtsdatum:
Geschlecht:
/
Nationalität:
/
männlich
Familienstand
der Eltern:
weiblich
Konfession:
Familiensprache:
3. Besondere Hinweise zur Gesundheit/ Allergien/ Unverträglichkeiten
Allergien:
Unverträglichkeiten:
Krankheiten:
Medikamente:
Kinderarzt:
Krankenkasse:
4. Angaben zum Betreuungswunsch
Gewünschtes
Aufnahmedatum:
Gewünschte
Betreuungszeit:
/
25 WSt.
(Monat/ Jahr)
35 WSt.
35 WSt. (Blockzeit)
45 WSt.
Mittagessen in
der Einrichtung:
Ja
5. Angaben zur Familie/ Sorgeberechtigten/ Abholberechtigten
Vorname, Name 1. Erziehungsberechtigter:
Straße/Nr.:
Telefon:
PLZ:
Ort:
Geburtsdatum:
Handy:
Konfession:
Nationalität:
Email:
Beruf:
Vorname, Name 2. Erziehungsberechtigter:
Straße/Nr.:
Telefon:
PLZ:
Ort:
Geburtsdatum:
Handy:
Konfession:
Nationalität:
Email:
Beruf:
Weitere abholberechtigte Personen:
Geschwister:
Ja
Nein
Anzahl:
Alter:
* Ich/ Wir erklären uns damit einverstanden, dass die Daten unseres/ meines Kindes (Name, Geburtsdatum und Wohnort) zu Planungszwecken
bzw. Feststellung des Bedarfes an Kindergartenplätzen dem örtlichen Jugendamt zur Verfügung gestellt werden.
Datum, Ort und Unterschrift
der/ des Erziehungsberechtigten:
Anmeldebogen KiTaPLUS Version 1.4

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