Patientenanmeldung / Bitte um Aufgebot
Prof. Reinhard Elke, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie FMH
Angaben Patient
Name
Vorname
Adresse
PLZ
Tel P.
Tel G.
Geburtsdatum
Wohnort
Mobile
Krankenkasse
allg. ganze CH
allg. BS
allg Wohnkanton
halbprivat
privat
Unfallversicherung
Wenn Unfallversicherung: Arbeitgeber
Diagnose(n)
Aktuelle Fragestellung
Beilagen
Rönten
Labor
Dringlichkeit
normal
dringlich
Datum
Stempel / Unterschrift einweisender Arzt
Gotthelfstrasse 105, 4054 Basel
FAX 061 305 1555
anderes

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