Versorgung mit Hörsystemen der Produktgruppe 13

Vertragssteckbrief
„Versorgung mit Hörsystemen der
Produktgruppe 13“
Vertrag
Rechtliche Grundlage
Vertragsbereich
Grundidee
Versorgung mit Hörsystemen, Produktgruppe 13
Bundesweiter Vertrag zwischen der Bundesinnung der
Hörgeräteakustiker und den BKK Landesverbänden
§ 127 Abs. 2 SGB V
Bundesweit
Medizinisch ausreichende und sinnvolle Versorgung mit Hörhilfen /
Hörgeräten der Produktgruppe 13 und allen damit im
Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen.
Die Versorgung der Versicherten – insbesondere die Beratung und
Betreuung - erfolgt wohnortnah.
Die medizinisch ausreichende und zweckmäßige Versorgung der
Kunden erfolgt ohne wirtschaftliche Aufzahlung.
Die Aufteilung erfolgt in 4 „Teilverträge“:
1490360 Versorgung mittel- und hochgradig schwerhöriger
Erwachsener
1490362 Versorgung von Kindern und Jugendlichen
1490363 Versorgung von an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit
1490361 Reparaturvereinbarung
Der Vertrag ist zum 01.11.2013 in Kraft getreten. Zum
15.12.2014 erfolgte die erste Nachtragsvereinbarung.
Leistungsinhalte des Vertrages
Die verschiedenen Leistungsinhalte und Abläufe werden kurz
schematisch dargestellt. Bei Fragen kommen Sie bitte direkt auf
Ihre mhplus zu.
Versorgungsablauf
1. Verordnung des HNO-Arztes (bei Erstversorgung bzw. bei
Kinderversorgung)
• Grundvertrag: § 5 Abs. 1
• Kindervertrag (Anlage 8 zum Grundvertrag): § 4 Abs. 1
• WHO 4 Vertrag (Anlage 11 zum Grundvertrag): § 3 Abs. 1
2. Kunde geht zum Akustiker
3. Akustiker erhebt Kenndaten und trifft mit dem Kunden eine
Vorauswahl
• Grundvertrag: § 1 Abs. 2, § 3 Abs. 5, § 4 erster, vierter,
achter Spiegelstrich, § 9
• Kindervertrag:§ 4 Abs. 3
• WHO 4 Vertrag: § 1 Abs. 1
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Focus: Aufzahlungsfreie Versorgung des Kunden!
4. Akustiker gibt dem Kunden Hörgerät mit (mind. 10 Tage
Probetragen im Alltag)
• § 5 Abs. 3
Tests u. Fragebogen
• § 5 Abs. 4
5. Kostenantrag bei mhplus / Kostenvoranschlag bei „nichtRentnern“
• § 5 Abs. 8 des Grundvertrages, 2. Absatz
6. mhplus prüft
• § 5 Abs. 7 des Grundvertrages
7. Genehmigung / Teilgenehmigung u. ggf. Weiterleitung nach
§ 14 SGB IX
Qualitätsmerkmale des Vertrages
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Drei Verträge in einem und Reparaturvereinbarung
Grundvertrag (Vertrag, Anlagen 1-7 und 14-16)
WHO 4 – Vertrag (Vertrag in Verbindung mit Anlage 11
sowie den Anlagen 1-5, 7, 12 und 14-16)
Kindervertrag (Vertrag in Verbindung mit Anlage 8 sowie
den Anlagen 1-5, 7, 9-10 und 14-16)
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Mehr Transparenz
Hörgeräteakustiker muss im Einzelfall sein
aufzahlungsfreies Sortiment gegenüber der mhplus/dem
MDK darlegen Anlage 11 § 2 Abs. 2
10-stellige Pos Nr. auf der Vertragsleistungsanzeige und
auf der Austauschanzeige Anlage 3a
10-stellige Pos Nr. auch bei Aufzahlungsgeräten Anlage
3 und Anlage 4
Definition der „Aufzahlungskomponenten“ in sog.
Mehrkostenerklärung Anlage 4
Weitestgehend klare Regeln in der Versorgung
Günstigkeitsklausel § 14 Abs. 7
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Aufzahlungsfreie Versorgung muss den Hörverlust
entsprechend der vom BSG vorgegebenen Parameter
ausgleichen, z.B.
Hören in Alltagssituationen
Hören bei Störgeräuschen / Nebengeräuschen
Hörausgleich muss mit aufzahlungsfreiem System i.d.R. so
gut sein wie mit Hörsystemen mit Aufzahlung
Mind. 10-tägiges Probetragen eines aufzahlungsfreien
Hörsystems
Fragebogen zum subjektiven Empfinden
Aufzahlungsfreie Versorgung ist oberstes Gebot
( § 4, 1. Spiegelstrich, § 3 Abs. 5 und 5b, Anlage 14,
Anlage 16 und Anlage 4)
Hörgeräteakustiker muss eine Auswahl an Hörsystemen
vorhalten, die er aufzahlungsfrei abgibt § 5 Abs. 2
Auswahl eines aufzahlungsfreien Hörsystems mit Tests mit
und ohne Störschall § 4, 2.er Spiegelstrich und unter
ECHT-Bedingungen (10-Tagestest zuhause § 5 Abs. 3)
Dokumentationspflicht
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Dem BSG Urteil vom 17. Dezember 2009 wurde im Vertrag
Rechnung getragen, sodass eine Aufzahlungsfreie Versorgung
gewährleistet ist.
§ 1, § 3 Abs. 5, 5a und 5b, §4, §9, Anlagen 3, 4, 14 und 16
Dem BSG Urteil vom 24. Januar 2013 wurde im Vertrag Rechnung
getragen, sodass der Kostenträger ab Zugang der Informationen
des Hörgeräteakustikers die Frist nach § 14 SGB IX einhalten
kann.
§ 5 Abs. 7 und 8
Besonderheiten des Vertrages
Grundvertrag
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Günstigkeitsklausel § 14 Abs. 7 / bei gleichwertigen
Verträgen
Kosten für verlorengegangene Hörsysteme während der
Anpassphase nur bei Erstversorgungen
(Verordnungsabhängig) Anlage 6
Kostenvoranschlag bei Mehrkostengeräten wenn Vers. <
65 Jahre ist § 5 Abs. 8
Anlage 2 (Versicherteninformation) / Hörgeräteakustiker in
der Pflicht
Anlage 3 (Vertragsleistungserklärung) / 10-steller
verpflichtend anzugeben
Anlage 4 (Mehrkostenerklärung) / modifiziert und
detaillierter / Angaben zu techn. Einzelheiten von
Hörsystemen, die noch nicht gelistet sind verpflichtend
Anlage 14 (Fragebogen) / für jede eine Anpassphase
durchlaufene Hörhilfe auszufüllen / wichtig für Prüfung bei
Erstattungsanträgen
Anlage 16 (FAQ zu außerhalb der Leistungspflicht
stehenden Komponenten) / Novum
Kindervertrag
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Zusätzliche Regelungen zu Grundvertrag
Verordnung immer erforderlich § 4 Abs. 1
Bei vorzeitiger Wiederversorgung ist immer ein
Kostenvoranschlag für den Kostenträger zu erstellen
Versorgung erst abgeschlossen, wenn Arzt auf Muster 15
die Zweckmäßigkeit der Versorgung bestätigt hat (Bei
Folgeversorgungen auf Grundlage der Kopie - innerhalb von
4 Monaten nachzureichen, sonst Rückforderung möglich so lange Unterschrift fehlt (innerhalb 4 Monaten) ist keine
Servicepauschale zu leisten § 5 Abs. 5
Verlustrisiko durch vertraglich vereinbarte Beratung
minimieren § 5 Abs. 11
Vertrag für die Versorgung an Taubheit grenzender Schwerhöriger
(WHO 4– Vertrag)
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Zusätzliche Regelungen zu Grundvertrag
Verordnung grundsätzlich immer erforderlich
Hilfsmittelrichtlinien, Festbetragsbeschreibung und BSG –
Urteil umgesetzt
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Vertragspartner
Vertragslaufzeit
Stand: 06.03.2017
Preis in Höhe des Festbetrages incl. Nebenleistungen
Keine Aufzahlungen möglich § 2 Abs. 5
Originärer Vertragspartner ist die Bundesinnung der
Hörgeräteakustiger (KdöR) in Mainz.
Über 6.500 Leistungserbringern / Akustiker sind dem Vertrag ganz
oder teilweise beigetreten.
Zu den aktuellen Beitrittstabellen können Sie uns gerne
kontaktieren.
Ohne Vertragsende
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