Muster-Widerrufsformular - Landesvermessung und

Muster-Widerrufsformular
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, können Sie hierfür dieses Formular nutzen und
zurücksenden an:
Landesvermessung und Geobasisinformation Brandenburg
Dezernat 42 Geodatenbereitstellung und Auftragsmanagement
Heinrich-Mann-Allee 103
14473 Potsdam
E-Mail: [email protected]
Telefax: (03 31) 88 44 - 16 - 123
Widerruf
Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über
den Kauf der folgenden Waren
die Erbringung der folgenden Dienstleistung
die Bereitstellung von digitalen Inhalten, die nicht auf einem körperlichen Datenträger geliefert
werden
Bezeichnung:
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Kundennummer:
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Auftragsnummer:
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Lieferscheinnummer:
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Rechnungsnummer:
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Bestellt am:
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Erhalten am:
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(Zutreffendes bitte angeben)
Angaben zum Verbraucher
Name, Firma:
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Name des Widerrufenden:
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Telefonnummer:
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Anschrift:
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Datum
Unterschrift des Verbrauchers
(nur bei Mitteilung auf Papier)
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