Erklärung zum Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen Vorname Name der/des Versicherten Versichertennummer Berücksichtigt werden alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte Zutreffendes ankreuzen Zu meinen/unseren Bruttoeinnahmen gehören: (Belege sind beigefügt) Höhe der Einnahmen in EUR Versicherten Die Einnahmen werden bezogen vom Kind 2 Kind 3 EheKind 1 (siehe (siehe (siehe gatAnAnAnten3) trag) trag) trag) Kind 4 (siehe Antrag) Arbeitseinkommen1) - Selbstständige Tätigkeit ja ✔ nein - Land- und Forstwirtschaft ja ✔ nein - Lohn/Gehalt, Ausbildungsvergütung, Einkünfte aus geringfügiger Beschäftigung2) ja ✔ nein - Einmalzahlungen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien)1) ja ✔ nein - Abfindung für den Verlust eines Arbeitsplatzes1) ja ✔ nein - aus der gesetzlichen Rentenversicherung z. B.: Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisen-, Erwerbs-/Berufsunfähigkeitsrente, Rente wegen teilweiser/voller Erwerbsminderung ja ✔ nein - aus der gesetzlichen Unfallversicherung ja ✔ nein - aus privater Lebensversicherung ja ✔ nein - aus Versorgungs- und Zusatzversorgungskasse ja ✔ nein - von einem ausländischen Rentenversicherungsträger ja ✔ nein - Ausgleichsrente vom Versorgungsamt ja ✔ nein - Ruhegehalt/Pension ja ✔ nein - Betriebsrente ja ✔ nein - Vorruhestandsgeld ja ✔ nein - Grundrente ja ✔ nein - Produktionsaufgaberente ja ✔ nein - Pacht- und/oder Mieteinnahmen ja ✔ nein - Zinsen aus Kapitalvermögen (z. B. Sparbücher, Wertpapiere) ja ✔ nein - Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld ja ✔ nein - Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, Unterhaltsgeld ja ✔ nein - Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) ja ✔ nein - Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Konkursausfallgeld ja ✔ nein - Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja ✔ nein ja ✔ nein - Barbetrag bei Heimunterbringung (Selbstzahler) ja ✔ nein - Leistungen aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds ja ✔ nein - Sachbezüge (z. B. mietfreies Wohnen) ja ✔ nein - Unterhalt, Unterhaltsleistungen ja ✔ nein - Sonstige Einkünfte (z. B. Eigenheimzulage) ja ✔ nein - Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter ja ✔ nein Arbeitsentgelt Rente/Pension/u. a.2) Erträge1) Entgeltersatzleistungen2) - Eingliederungshilfe für Spätaussiedler Sonstiges2) 1) jährlich 2) monatlich 3) Den Ehegatten sind insoweit die Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gleichgestellt. Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht auf § 62 SGB V in Verbindung mit § 60 Abs. 1 SGB I und § 99 SGB X und ist zur Entscheidung über die Befreiung von Zuzahlungen erforderlich. Ich versichere die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist bekannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich der AOK NORDW EST mitzuteilen habe. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden. ____________________________________ Datum _____________________________________________________ Unterschrift der/des Versicherten
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