Urschriftlich zurück an:
Landratsamt Böblingen
Kreissozialamt
Parkstr. 16
71034 Böblingen
Aktenzeichen:
Einwilligung
zur Übermittlung personenbezogener Daten
§ 67d, § 69, § 76 Abs. 2 SGB X)
__________________________________________________
Ich bin mit der Weitergabe der beim Landratsamt Böblingen vorliegenden und mir
bekannten
- ärztlichen Zeugnisse oder Unterlagen, die im
Zusammenhang mit der Behinderung bzw. Erkrankung stehen
- Heimberichte (Zustands- u. Entwicklungsberichte)
einverstanden.
Die Einwilligung kann schriftlich widerrufen werden.
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Ort
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Datum
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