短時間・中時間保育用
別記第 1 号様式（第 7 条関係）
年
渋谷区教育委員会
月
日
殿
（申込者）住
所
氏
名
㊞
幼保一元化施設入園申込書
下記の通り幼保一元化施設
への入園を申し込みます。
記
（ ふ り が な ）
幼
氏
児
生 年 月 日
性
名
住
別
男 ・ 女
保 護 者
との続柄
所
保
（ ふ り が な ）
護
名
電
話
者
氏
選 択 す る 事
の 実 施 区
（ ○ で 囲 ん
く だ さ い
自宅
携帯番号
短時間保育
業
分
で
）
中時間保育
休業日を除く午前９時から
午後２時までの保育
休業日を除く午前９時から
午後４時３０分までの保育
（ここから下は記入しないでください。）
受付番号
４歳児
５歳児
第１次選考
第２次選考
当選・補欠
合 ・ 否
決
定
合 ・ 否