保育所等におけるリスクマネジメント

<企業主導型保育事業>平成28年度保育安全研修会
保育所等
ク ネ
(株式会社インタ
Copyright 2004
総研 事業
メン
マネ
依田 麻衣子
ン 部 事業継続マネ
ン
※本資料 公開用 抜粋 た
井住友海 火災保険株式会社 無断転載・複写を禁止します。
InterRisk Research
Institute & Consulting , Inc.
プ)
0
本日
. 最近 事故事例
.
ク ネ メン
賠償責任 考え方
.事故発生時 対応
.事故対応策
イン
.事故報告書 書 方
.要因分析
.事故を起こさ い
取組
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
1
. 最近
事故事例
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
事例
:今年度発生した事故
い
死亡
前日
18:40 登園
特
大
23:15 入眠
変化
体勢
く過
い
横向
当日
1:14
迎え 引 渡 時 乳児 異常
心肺蘇生 通報 AED対応 行
SIDSチェック 5分
い状態 中 目視
気付く
死因:司法解剖
当該事故
チ ック
特徴的
十分
行
た
気付い
心肺停止状態
発見時 体勢 横向
い
寝
向
呼吸状態等 チェック
チ ック あ
充分
言え
う 暗
異常
不明
事項:SIDSチ ック
い
た
分
寝
出典:教育 保育施設等
け 事故情報
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
向
タベ
呼吸状態等
平成28年9月30日 更新
3
事例
:今年度発生した事故
い
14:15 本児 含 女児9名 保育士 一緒
走
手洗い場 向
走
時 不意 わ
た そ 際本児
ン
倒 た 本児
痛い
士 本児 駆け寄 本児
いた
14:20
そう
15:15 母親
負傷
16:00 母親
園長
食べ
状況
い
本児 走 終え 小
スピー
他児
気付
本児 背中 ぶ
手
右肩
地面
状態 右肩 押 え泣い
保育
右肩 内側 少し赤
い
本児
見
崩し 前
言
倒
見
右頬 砂
流水 右頬 砂 洗い流
保冷剤 タオ
包
14:30 事務室
右手 動
け
後方
本児
本児 事務室
右肩内側 冷やした
利 手
顔 ゆ
受診
骨折
い旨
整形外科
右手
痛
あ
電話
伝え
診察
い
園長
報告
使わ
左手
食
た
受け
症状:右鎖骨骨折
出典:教育 保育施設等
け 事故情報
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
タベ
平成28年9月30日 更新
4
事例
:今年度発生した事故
い
骨折
当日
14:20 螺旋滑 台 遊び 滑 台 中央
け
近 く
本児 少 興奮
バランス 崩
落下 右肩 地面 打
い
15:00 患部
確認
冷
16:00 園服
着
腫
際本児
い
肩
痛
冷却シー
母親
際 保育者
状態 後
病院受診
声
願い
翌日
9:00 整形外科
受診
骨折
判明
症状:右鎖骨骨折
出典:教育 保育施設等
け 事故情報
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
タベ
平成28年9月30日 更新
5
.
ク
ネ
メン
・賠償責任
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
考え方
ク
ネ
メン
基本的
考え
人 必 事故を起こ
組織 事故予防 取 組
万一事故 起
被害 最小限
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
7
法的責任

整理
民事上 損害賠償責任
→被害者 権利 利益 補償 金銭

原状回復
刑事上 責任(懲役 罰金等)
→加害者 処罰 反社会的行為 防止

行政上 責任(行政処分)
→事業者 対 行政
課せ
処置
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
8
民事上
損害賠償責任
◆一般的不法行為
<民法
条>
故意又 過失
生
損害を賠償
民法
条
他人 権利又 法律上保護さ
責任を負う
◆契約 基 く責任
利益を侵害
者
こ
民法415条
<民法
条>
債務者
債務 本旨 従
履行を
い
賠償を請求
こ
債務者 責
帰
く
同様
債権者
事由
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
こ
生
損害
履行を
こ
9
使用者責任・土地工作物責任
◆使用者責任
民法
条
<民法
条>
あ 事業
他人を使用
者
被用者
事業 執行
い 第三者 加え 損害を賠償
責任を負う
使用者 被用者 選任及び
事業 監督
い 相当 注意を
又 相当 注意を
損害 生
あ
こ 限
い
◆土地工作物責任
民法
条
<民法
条 項>
土地 工作物 設置又 保存 瑕疵 あ こ
他人 損害を生
工作物 占有
者
被害者 対
損害を賠償
責任を負う
占有者 損害 発生を防止
必
要 注意を
所有者
損害を賠償
け
い
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
10
事故・ヒヤ
ッ
評価
事業者 過失 無い事故
保護者 納得
限
子
安全 対
保護者 期待
高い!
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
い
11
.事故発生時 対応
本パ
教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
特定教育 保育施設等
け 事故 報告等
い
通知
ガイ
イン 事故防止 た
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
取組
~施設 事業者向け~
基
作
い
事故発生時
段階的
対応一覧
事故発生後 段階
施設 事業者 対応
心肺蘇生 応急処置
119番通報
事故 状況を的確 把握
保護者 連絡
地方自治体 法人本部 連絡
事故発生現場 現状保存
事故 遭 た子 以外 教育 保育 継続
事故発生直後
関係者
連絡
教育 保育 継続
※事故
事故状況 記録
保護者等
対応
報道機関
対応
国 地方自治体
危険要因
事故後 検証
職員 可能 限 分け 配置
事故現場 いた職員
事故当日
事故 発生状況
い 的確 報告
必要 応
保護者説明会を開催
報道機関
事故報告
事実関係 整理
明
対応 教育 保育を実施
対応窓口 一本化
地方自治体 事故報告
記録 内容を
対応
限 早く記録
速や
対応
た地方自治体
い
聞 取
対応
具体的 対策を
死亡事故等 重大事故以外 事故 地方自治体 検証を行わ
い重大事故 重大事故以外 事故
検証を実施
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
13
国
地方自治体
事故報告 対象施設・事業範囲
・特定教育・保育施設
認定
園
幼稚園及び保育所
・特定地域型保育事業
小規模保育事業 家庭的保育事業 居宅訪問型保育事業及び事業所内保育事業
・地域子
一時預
・子育
事業
支援事業
延長保育事業及び病児保育事業
・認可外保育施設及
限
認可外 居宅訪問型保育事業
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
14
国
地方自治体
報告対象
事故報告
重大事故 範囲
・死亡事故
・治療
要
期間
30 日以上
負傷や疾病
伴う重篤 事故等
意識不明 人工呼吸器 付け
ICU 入 等
事故 含
そ 後 経緯
わ
事案 生
時点 報告
※特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業
39号
事故 発生
場合
速
あ
留意
意識不明
事故
い
運営 関
基準 平成26年内閣府令第
市町村 子
家族等 連絡 行う必要
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
15
国
地方自治体
報告系統
報告期限
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
16
.事故対応策
イン
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
事故対応体制 整備
⇒フロ チャ
等
職員 周知 徹底を図
事故対応 留意点
⇒誰 何を
家族
平常時
体制 役割を決
く
対応
⇒家族 求
何 紛争を招く
施設 責任
対応 心構え
普段
⇒問題 多く
利用者家族
コ
事業者 説明不足
ニケ
ョン
保護者 理解不足
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
起因
18
.事故報告書 書 方
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
事故報告書を作成
イン :事故報告書 ヒ
ハッ 報告書 収集
要因追究 あ こ を理解
こ !
責任追及
く
イン : 事故状況記録
事故後速や
事故 発生状況を記録
職員
そ 日 うち
限 早く事実を記録
イン :要因分析 行いや い う報告書様式を見直 !
イン :報告書様式 施設 事業者 状況や取組 応
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
見直 !
20
参考:特定教育・保育施設等 事故報告様式<記載例>
色
白 色
項目:第
報
項目 :第 報
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
21
参考:特定教育・保育施設等 事故報告様式<記載例>
出典:教育 保育施設等
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
22
参考:特定教育・保育施設等 事故報告様式<記載例>
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
23
参考:特定教育・保育施設等 事故報告様式<記載例>
出典:教育 保育施設等
け 事故防止及 事故発生時 対応 た
ガイ イン
事故発生時 対応 ~施設 事業者 地方自治体共通~
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
24
.要因分析
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
イン
ン 情報収集 分類
事例を要因分析
いく を見極
<受傷原因別発生状況>
事故類型 分類 必要
<受傷場所別発生状況>
出典: 教育 保育施設等
け 事故報告集計 公表及び事故防止対策
内閣府子
子育 本部 を元 インタ
ク総研作成
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
い
26
要因分析 目的 方法
要因分析 目的
事故 イン
ン
プロセ を改善
的確
効果的 分析を行うこ
や
取組 を通
安全 質 高いサ ビ を提供
要因分析 方法
.起こ たこ
そ
.
プロセ
.各々 問題
.重要 考え
至
問題事象
い
事実 流
通常 複数
を正確 書 出
あ た を特定
そ 問題を誘発 た背景要因を追及
改善
.特定 た改善課題
要因
改善課題
を特定
い 適切 改善措置を行う
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
27
要因分析
ン
イン :事故発生
把握
プロセ を追究
イン :視点を分け
環境要因 3
本質的 問題点を
利用者要因
職員要因
視点
分析を行う
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
管理
28
事故発生
要因分析
SHEL分析
項目
S
H
E
L
ソフ 面
ハ
面
内容
マニュア
研修 職員配置
施設 設備 関わ
法人 施設内
物的要因
環境面
教育 保育 状況等照明や居室 空間
職員 労働環境を含 環境 関わ
人的面
人間=職員 技 知識 心理的要因
状態
関わ 人的要因
出典:地方自治体
関わ
教育 保育施設等
利用者 生活環境
物的環境要因
利用者本人 心身
け 重大事故 再発防止 た
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
事後的 検証
い
通知
29
.事故を起こさ い
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
取組
再発防止・事故予防
た
実務 一致
⇒運営マニュア
生
い う
毎年見直 を
こ 重要
記録 作成 活用
⇒個々 子 たち 対
認
こ 重要
危険予知訓練
対策
実態を踏 え実施可能
提供 た内容を正 く確実 記録
KYT
実務
こ
齟齬 発
意味や目的を改
確
実施
⇒ 危険 気 く能力 気
感性 を高
た
合理的 確立
た教育 訓練手法
あ イ
を見
現場 潜
危険 を
プ 協議 想定
事故
防止策を出 合い 行動目標を設定
自発的 防止策 策定プロセ を通 職員一人
気
感性 を高
こ 可能
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
31
危険予知訓練
KYT
KYT基礎
R
ン
実施
法
現状把握
危険
R 原因追求 こ
R
対策
あ
R
目標設定
そ
い
危険
た
う
私たち
こう
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
ン
32
.
他
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
小児性愛者
ペ
存在
幼児等 対象
した特殊
下記
発生し
い
性愛・性的嗜好
持
者
指
・保育士
園児
・保育士
着替え
し
・保育士
午睡中
昼寝
い
わい
行為 し携帯電話
いた園児
し
裸
撮影
撮影
いた園児
InterRisk Research Institute & Consulting,Inc.
下着
脱し撮影
34
株式会社
事業
ンター
ク総研
ク ネ メン 部
〒101-0062 東京都千代田区神田淡路町 -
ワテ
Tel:03-5296-8918/Fax:03-5296-8941
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ネック