通知カード紛失届 武蔵野市長 様 平成 年 月 日 個 人 番 号 生 年 月 日 ＊ 氏 名 ＊ 住 ↓外国人住民の方は西暦で記入 明・大・昭・平 西暦 年 月 日 性 別 ＊ 男 ・ 女 ㊞ 所 ◎ 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い ＊ 電 話 番 号 紛失の経緯 遺失届を 届け出た 警 察 署 ※ 遺 失 届 受理番号 ※ （ ）警察署 電話番号 （ ） － ※ 通知カードの再交付を希望しない場合は、遺失届を届け出た警察署及び遺失届受理番号は記載不要です。 ＊ 電話で受け付ける際には、「氏名」・「住所」・「性別」・「生年月日」の申告は必須の事項です。 代理人による届出の場合は、下記に記入してください。 代 理 住 人 ㊞ 本人との関係 所 電 話 番 号 本人確認書類の提示は届出時には不要。発見→回復時に提示してもらう。 □運転免許証 □運転経歴証明書（H24.4.1～） □旅券 □在留カード □療育手帳 A書類 （写真付・１点） □障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □住基カードB □その他（ ） 窓口に来た 方 の 本 人 □健康保険の被保険者証 □各種年金手帳 □生活保護受給者証 □敬老手帳 B書類 確 認 書 類 （写真無・２点） □児童扶養手当証書 □特別扶養手当証書 □その他（ ） （郵送時コピー 添 付 必 須 ） C書類 □学生証 □民間企業の社員証 □住民名義の預金通帳 □その他（ ） （B書類or質問とあ わせて2点以上） □質問（ ／ ／ ） ※ 事務処理記載欄 受付 □窓口( □電話( □郵送( 処理 ) ) ) 主任 係長 課（所）長 受付年月日 管理簿記載 平成 年 月 日 （参考）本届出書の提出と同時に個人番号カードの交付申請を行う場合は、「遺失届を届け出た警察署」及び「遺失 届受理番号」の記載を省略することが可能です。
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