届出様式記入例(PDF:337KB)

記入例
第1号様式
簡易専用水道設置届
届出日を記載してください。
年
松戸市長
月
日
施設の設置者名を記載してください。
※ただし、借用物であっても管理権を有する
住所
氏名
ものであれば、設置者となりえます。
印
○
電話
法人又は組合にあっては、主たる事務所
の所在地及び名称並びに代表者の氏名
水道法第3条第7項に規定する簡易専用水道を設置したので届け出ます。
記
1
施設の名称
2
施設の所在地
注
個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略
することができる。
記入例
第5号様式
※
簡易専用水道施設概要書(台帳)
整理番号
№
記載不要
届出年月日
年
月
日
1 建築物の概要
連絡先
電話番号
名称
(
)
-
設置届と記載内容を合わせて
ください。
所在地
(氏名)
(住所)
(氏名)
(住所)
所有者
管理者
主たる用途
共同住宅・事務所・店舗・学校・病院・工場・その他(
建築規模
延床面積
竣工年月
㎡
年
月
地上
階 地下
)
階
建築物衛生法
適用の有無
日
有
2 水道施設の概要
県市町村
水
受
源
企業団
設置場所
水
設置方式
槽
有効容量
屋
内 ・ 屋 外
材
質
縦
高
置
水
槽
設置場所
用
途
容
(
主 要 配 管
※ 3 特記事項
水 道 事 業
基
鉄筋コンクリート・鋼鈑
FRP・その他(
横
有効水深
m ×
設置基数
㎥
材
)
m)
設置していなければ
記載不要です。
基
鉄筋コンクリート・鋼鈑
FRP・その他(
)
質
生活用水専用・消防用水共用・工業用水共用・その他(
鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩化ビニール管・その他(
水量
使用状況
千葉県又は松戸市を
記載してください。
m ×
屋 内 ・ 屋 外
量
無
設置基数
地上式・地下式・半地下式
㎥
・
使用者数
㎥/日
人/日
)
該当する項目を
選択してください。
塩素滅菌機
有・無
)
有・無
周辺案内図
記載不要
※ 管理状況検査の実施状況
検査年月日
検
査
の
結
果
検査年月日
検
査
の
結
果
年 月 日
良・否(
)
年
月 日
良・否(
)
年 月 日
良・否(
)
年
月 日
良・否(
)
年 月 日
良・否(
)
年
月 日
良・否(
)
年 月 日
良・否(
)
年
月 日
良・否(
)
年 月 日
良・否(
)
年
月 日
良・否(
)
※ 記事欄(立入検査等の記録)
年
月
日
記
事
記載不要
記入例
第2号様式
簡易専用水道設置者変更届
届出日を記載してください。
年
松戸市長
月
日
施設の設置者名を記載してください。
※ただし、借用物であっても管理権を有する
住所
ものであれば、設置者となりえます。
印
○
氏名
電話
法人又は組合にあっては、主たる事務所
の所在地及び名称並びに代表者の氏名
設置者が変更となったので届け出ます。
記
1
施設の名称
2
施設の所在地
3
変更事項
新:
例)設置者が変更したため
施設名称が変更したため
水道技術管理者が変更したため
新旧欄には変更となった事項を記載してください。
旧:
4
変更の理由
5
変更年月日
注
年
月
日
個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略
することができる。
記入例
第3号様式
簡易専用水道廃止届
届出日を記載してください。
年
月
日
施設の設置者名を記載してください。
松戸市長
※ただし、借用物であっても管理権を有する
ものであれば、設置者となりえます。
住所
印
○
氏名
電話
法人又は組合にあっては、主たる事務所
の所在地及び名称並びに代表者の氏名
簡易専用水道を廃止したので届け出ます。
記
1
施設の名称
2
施設の所在地
3
廃止の理由
例)施設を撤去したため
受水槽を撤去したため
4
注
廃止年月日
年
月
日
個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略
することができる。