記入例 第１号様式 簡易専用水道設置届 届出日を記載してください。 年 松戸市長 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 住所 氏名 ものであれば、設置者となりえます。 印 ○ 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 水道法第３条第７項に規定する簡易専用水道を設置したので届け出ます。 記 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 注 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略 することができる。 記入例 第５号様式 ※ 簡易専用水道施設概要書（台帳） 整理番号 № 記載不要 届出年月日 年 月 日 １ 建築物の概要 連絡先 電話番号 名称 （ ） － 設置届と記載内容を合わせて ください。 所在地 （氏名） （住所） （氏名） （住所） 所有者 管理者 主たる用途 共同住宅・事務所・店舗・学校・病院・工場・その他（ 建築規模 延床面積 竣工年月 ㎡ 年 月 地上 階 地下 ） 階 建築物衛生法 適用の有無 日 有 ２ 水道施設の概要 県市町村 水 受 源 企業団 設置場所 水 設置方式 槽 有効容量 屋 内 ・ 屋 外 材 質 縦 高 置 水 槽 設置場所 用 途 容 （ 主 要 配 管 ※ ３ 特記事項 水 道 事 業 基 鉄筋コンクリート・鋼鈑 ＦＲＰ・その他（ 横 有効水深 ｍ × 設置基数 ㎥ 材 ） ｍ） 設置していなければ 記載不要です。 基 鉄筋コンクリート・鋼鈑 ＦＲＰ・その他（ ） 質 生活用水専用・消防用水共用・工業用水共用・その他（ 鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩化ビニール管・その他（ 水量 使用状況 千葉県又は松戸市を 記載してください。 ｍ × 屋 内 ・ 屋 外 量 無 設置基数 地上式・地下式・半地下式 ㎥ ・ 使用者数 ㎥／日 人／日 ） 該当する項目を 選択してください。 塩素滅菌機 有・無 ） 有・無 周辺案内図 記載不要 ※ 管理状況検査の実施状況 検査年月日 検 査 の 結 果 検査年月日 検 査 の 結 果 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） ※ 記事欄（立入検査等の記録） 年 月 日 記 事 記載不要 記入例 第２号様式 簡易専用水道設置者変更届 届出日を記載してください。 年 松戸市長 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 住所 ものであれば、設置者となりえます。 印 ○ 氏名 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 設置者が変更となったので届け出ます。 記 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 ３ 変更事項 新： 例）設置者が変更したため 施設名称が変更したため 水道技術管理者が変更したため 新旧欄には変更となった事項を記載してください。 旧： ４ 変更の理由 ５ 変更年月日 注 年 月 日 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略 することができる。 記入例 第３号様式 簡易専用水道廃止届 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 松戸市長 ※ただし、借用物であっても管理権を有する ものであれば、設置者となりえます。 住所 印 ○ 氏名 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 簡易専用水道を廃止したので届け出ます。 記 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 ３ 廃止の理由 例）施設を撤去したため 受水槽を撤去したため ４ 注 廃止年月日 年 月 日 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略 することができる。
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