放課後テラス支援事業 応募用紙
平成　年　月　日
標記事業について、出演を下記のとおり申し込みます。
学校名
団体名
FAX
電　話
打合ご担当者
／責任者
ふりなが
ふりがな
打合せ
担当者
責任者
※出演者が高校生以下の場合は記入
（顧問または保護者）
第１希望　日時
平成
年
月
日 （
）
～
第２希望　日時
平成
年
月
日 （
）
～
第３希望　日時
平成
年
月
日 （
）
～
ジャンル
出演者数
発表内容
（演目・曲名など）
使用機材・備品
ひとことPR
日常活動の状況
備考
◎問合せ先　上田市教育委員会　文化振興課　地域文化係
〒386-0025　上田市天神1丁目8番1号　上田駅前ビル　パレオ　5階
TEL：23-6361　FAX：23-3745　E-mail　[email protected]
名