様式A
ひろしまブランドショップ商品取扱申込書（農林水産物以外）
㈱鞆スコレ・コーポレーション　ひろしまブランドショップ　商品担当　御中
企業等の所在地 〒
企業等の名称
代表者名
私は、ひろしまブランドショップにおける商品取扱について、以下のとおり申込みします。
事業者コード
※広島ﾌﾞﾗﾝﾄﾞｼｮｯﾌﾟ記入欄（記入しないでください）
企業等の名称
ＴＥＬ
―　―
所在地
ＦＡＸ
―　―
役職名
担当者
Eメールアドレス
担当者氏名
担当者携帯電話
ブランドショップ
を通じた
今後の展開
商品名
ＪＡＮコード
希望小売価格（税込）
希望小売価格（税抜）
卸価格（税込）
卸価格（税抜）
日間
賞味期間
保存方法
有・無
掛率
一括表示ラベル添付
常温　・　冷蔵　・　冷凍
原産地
原産地
主な原材料
原産地
原産地
使用添加物
アレルギー特定原材料
JAS
有機JAS
特定JAS
特定マーク トクホ
特別用途食品
製造元
試食への転用（可・否）
※販売期限後
販売促進
PL保険加入
遺伝子組換原料の使用
有　・　無
有　・　無
生産情報公表
自社・他社（製造委託・仕入）　委託・仕入先
総重量
規格（本体重量）
販売期限
その他
日前 返品/交換（可・否）
可　・　否
値下げ（可・否）
販促媒体の提供
所在地
パッケージサイズ
可　・　否
廃棄（可・否）
可　・　否
割引率
可　・　否
自社社員等の派遣
可　・　否
日前より　％
可　・　否
商品の特長
こだわり等
（別途商品パンフレッ
ト等を添付ください。）
主な販売先
受賞・認証・認定暦
注文条件
供給可能量
販売期間
個／日・週・月 注文ロット
個
通年・限定（　月～　月）
納品形態 直送・定期便
テストマーケティングの希望
有　・　無
様式A
【記載例】ひろしまブランドショップ商品取扱申込書（農林水産物以外）
㈱鞆スコレ・コーポレーション　ひろしまブランドショップ　商品担当　御中
企業等の所在地 〒730-8511 広島県広島市中区基町123-45
企業等の名称
株式会社　広島
代表者名
瀬戸内　恵
私は、ひろしまブランドショップにおける商品取扱について、以下のとおり申込みします。
記入しないでください
事業者コード
※広島ﾌﾞﾗﾝﾄﾞｼｮｯﾌﾟ記入欄（記入しないでください）
企業等の名称
株式会社　広島
ＴＥＬ
０８２―１２３―４５６７
所在地
〒730-8511 広島県広島市中区基町123-45
ＦＡＸ
０８２―１２３―７６５４
担当者
役職名
代表取締役　社長
瀬戸内　恵
担当者氏名
ブランドショップ
を通じた
今後の展開
担当者携帯電話
高原アイスクリーム　６個セット
希望小売価格（税込）
１，９６５
希望小売価格（税抜）
１，８２０
卸価格（税込）
１，３７５
卸価格（税抜）
１，２７４
保存方法
常温　・　冷蔵　・　冷凍
主な原材料
３６５　日間
牛乳
原産地
芸北市
生クリーム
原産地
芸北市
砂糖
原産地
卵
原産地
使用添加物
無し
アレルギー特定原材料
卵・乳
JAS
有機JAS
特定JAS
特定マーク トクホ
特別用途食品
製造元
規格（本体重量）
販売期限
試食への転用（可・否）
※販売期限後
販売促進
０９０―１２３４―５６７８
首都圏での販路開拓、商品のブラッシュアップ等に関する意欲等をご記入ください
商品名
賞味期間
Eメールアドレス [email protected]
生産情報公表
備後町
その他
掛率
７０％
一括表示ラベル添付
商 品 名 ガトー ショ コラ
※イメージ
名称
洋菓子
現材料名
砂糖、コーン グリッツ （遺伝子組替えでない）、全粉乳
ココアバター、植物油脂、カ カ オマス、ココアパウダー
乳糖、小麦粉、光沢剤、乳化剤、セルロ ース、香料
（原材料の一部に大豆を 含む）
内容量
１個
消費期限
２０１２．１２．３１
保存方法
高温多湿、直射日光を 避けてください
製造者
株式会社　広島
〒730-8511 広島県広島市中区基町123-45
PL保険加入
遺伝子組換原料の使用
有　・　無
有　・　無
○
委託・仕入先
総重量
１０　日前 返品/交換（可・否）
可　・　否
有・無 １２３４５６７８９０１２３
・お早めにお召し上がり
ください。
㈱広　島
０８２―１２３―４５６７
自社・他社（製造委託・仕入）　120ｍｌ
ＪＡＮコード
値下げ（可・否）
販促媒体の提供
所在地
1ｋｇ
パッケージサイズ
可　・　否
廃棄（可・否）
可　・　否
割引率
可　・　否
自社社員等の派遣
200×260×150
（単位はミリでご記入ください）
可　・　否
１４　日前より　３０　％
可　・　否
自社牧場の絞りたての牛乳をたっぷりと使用し、自社工場で丁寧に作ったアイスクリームです
商品の特長
こだわり等
（別途商品パンフレッ
ト等を添付ください。）
受賞・認証・認定暦
注文条件
2011年○○賞受賞
2011年度○○ランキング　第１位
供給可能量
販売期間
主な販売先
○○百貨店
２０　個／日・週・月 注文ロット
５　個
通年・限定（　月～　月）
納品形態 直送・定期便
テストマーケティングの希望
有　・　無