笛吹市臨時・嘱託職員登録カード
平成２９年度
登録番号
職員番号
笛吹市の臨時職員として就労を希望し、登録を申し込みます。
（住所地が市内の場合は納税状況調査同意書を、市外の場合は納税証明書等を、面接等の際に提出
していただきます。）
※太枠の中を記入してください。
男　・　女　※希望する職種の番号を1つだけ○印で囲んでください。
１一般事務 ２講師（中学校） ３講師（小学校）　（ふりがな）
氏　名
４学校サポーター ５図書館司書 ６保育士　印
７栄養士 ８学童保育指導員・補助員　登
録
者
欄
９手話通訳者・要約筆記者 １０保健師
〒
職
種
住　所
1１介護支援専門員 １２文化財関係作業員　1３用務員 １４管理人 １５文化財発掘調査員
生年月日
昭和
平成
年　月　日（満　歳）
電話番号 １６徴収員 １７調理員
１８生涯学習課嘱託職員（コーディネーター）
（携帯電話） １９パトロール員 ２０学芸員 ２１専門交通指導員
資格免許の名称
取得年月日
資
格
免
許
２２その他（　）
1 勤務可能時間（　：　～　：　）
時
2 週5日勤務（　可能　・　不可能　）
間
3 土日祝日（　可能　・　不可能　）
※以下の欄は記入しないでください
受　付　日 平成２　５年　３月３　１日
登録有効期限
平成　３０年　３月　３１日
平成　年　月　日
提出書類確認
□履歴書　□資格を証明する書類
登録台帳登載日
※履歴書を必ず添付してください。
平成　年　月　日