委任状記

委
任
状
（代理人）
住所：
氏名：
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
技能検定合格証書及び技能士章の受領に関する権限
平成
年
月
日
（委任者）
住所：
㊞
氏名：
生年月日：
年
月
日