受付番号
杉並区定期利用保育事業利用取止め（退所）届
杉並区長 宛
平成
住
所
杉並区
年
丁目
月
番
日
号
号室
保護者名
電話番号
児童名
生年月日
定期利用保育施設
杉並区定期利用保育施設
年
月
日生
下記のとおり定期利用保育事業の利用を取りやめます（退所）
。
なお、利用取止め後も利用料に関して未払いがある場合は直ちにお支払いいたします。
記
取止め年月日
（退所）
平成
年
月
・認可保育園入所
日
・保育室等入所
・家庭保育
・その他
のため
理由
・転出
（転出予定日
年
月
日）
転出先住所
区記入欄
退所年月日
利用料の滞納
年
月
無 ・有 （
日
退所入力日
円）
年
月
滞納連絡
日
退所連絡票
未
未
・
済
・
済