農 地 利 用最 適 化 推 進 委 員 の 資 格に 係 る 誓 約 書 兼 同 意 書
私 は 、農 業 委 員 会 等 に 関 す る法 律 第 １ ８ 条 第 ４ 項 及び 藤 岡 市 農 業 委 員 会 の農 地 利 用 最
適 化 推 進委 員 の 選 任 等 に 関 す る規 程 第 ３ 条 に 規 定 す る農 地 利 用 最 適 化 推 進 委員 の 資 格 に
係 る 下 記の 事 項 に つ い て 誓 約 しま す 。
ま た 、藤 岡 市 農 業 委 員 会 長 が 必要 な 場 合 、 誓 約 の 内 容に つ い て 関 係 機 関 に 調査 お よ び
照 会 を 行う こ と に 同 意 し ま す 。
記
私 は 、 次の 各 号 の い ず れ に も 該当 す る 者 で は あ り ま せん 。
(１)
破産手続開始の 決定を受けて復権を得 ない者
(２ )
禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ 、 そ の 執 行 を 終 わ る ま で ま た は そ の 執 行 を 受 ける
ことがなくなるまでの 者
(３)
藤岡市暴力団排除条例（平成 24 年 条例第 23 号）第２条 第３号に規定する
暴力団員等
年
月
日
（ 宛 先） 藤 岡 市 農 業 委 員 会 長
住
本
所
籍
地
※ 住 所 と 異 な る 場 合 のみ 記 入 し て く だ さ い 。
(ふ り が な )
氏
名
生 年 月 日
㊞
年
月
日
性 別（
男
・
女
）