2017年度春期講習会申込書

2017年度
フリガナ
生徒
ヨダゼミ（　）教室
春期講習会申込書
年　月　日
生年月日
当塾へのご希望、または、留意事項
家族
男
年　月　日生
人家族
・
学校名・学年
兄弟
女
学校　年
人中　番目
ご職業
氏名
フリガナ
保護者
氏名
通常連絡先ＴＥＬ（　）　－　緊急時連絡先（　）　－　ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(携帯)
ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(ﾊﾟｿｺﾝ)
〒
ご住所
受講希望
クラス
☆希望の有無を○印で記入してください。
（　）クラス
学校での
成績状況
通知票の
(中学生のみ）
評価
英語
数学
受講希望講座
（オプション）
国語
社会
最近の定期テスト
四谷大塚キャッチアップ講座
英語
数学
国語
なし
理科
社会
の得点
国立・公立
私立
塾名
通塾期間：
進学希望校
以前通った塾、
または、現在
通っている塾
紹介者
理科
中学NET新年度特別招待講習
家庭での
学習時間
(1日)
時間
年　月～　年　月まで
テレビ・テレビ
ゲームをする時間
(1日)
成果
読書をする
時間
時間 (1日)
時間
受講科目
講習後の継続希望
（　）有り・（　）検討中・（　）考えていない当塾を何で知りましたか
ご兄弟で
有り・お名前（　）当塾までの
過去に在籍
現在の学年（　）年交通機関と
で　分チラシ　・　看板　・　ＤＭ　・　その他（　）
された方
無し
所要時間
◎個別対応クラスでの受講をご希望の方は、本申込書と学習計画表（別紙）をあわせて提出してください。
Faxでのお申込は０２６７－６８－８３１８まで。
※　以下は当塾記入欄です。
受付日教室名担当者
クラス
受講料教材費統一模試代消費税
合計郵振用交付入金確認

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