預金口座振込依頼書
平成　年　月　日
牛久市会計管理者　殿
申請者
〒
住所
牛久市
氏名
TEL
印
私が、牛久市から受領する代金は、下記の預金口座へ振り込みください。
なお、申請者である私と口座名義人が相違する場合は、私が口座名義人を代理人と
定め、市に振り込みを依頼するものです。
記
振り込み先
預金種目
銀行
信用金庫
支店
１．普通　２．当座
口座番号
フリガナ
口座名義
口座名義人住所
口座名義人電話番号
（注）この振り込みがなされたときその金額にかかる債権は消滅したものといたします。
通帳のコピーを添付してください。