別記 3 - 北海道

別記3
仕様内容証明書
北海道立緑ヶ丘病院 院長 東端 憲仁 様へ
平成 年 月 日
所在地
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
調達物品(納品予定物品)の仕様内容について
このことについて、下記のとおり、仕様内容を満たしていることを証明します。
納品予定物品
車 名
型式・グレード
総排気量
年 式
乗車定員
車体色
使用燃料
仕様内容
仕様内容を満たしている場合
(了承する場合)は適に〇、仕
様を満たしていない場合(了承
できない場合)不可に○をして
下さい。
1 品名及び数量
乗用自動車 1台
新品の自動車で、平成28年式(製造)以降であり、昭和26年運
輸省令第67号(移行の改正分を含む)「道路運送車両の保安基準」
に適合する者であること。
適 ・ 不可
2 種別 (1)自動車の種別
普通
(車検証の (2)用途
乗用(主に一般道路走行用に使用する。)
表記)
(3)自家用・事業用の別 自家用
適 ・ 不可
適 ・ 不可
適 ・ 不可
3 契約の形態及び期間
平成29年6月1日から平成34年5月31日まで。
適 ・ 不可
4 環境対策
5 構造等 (1)ドアの数
(2)総排気量
(3)使用燃料
(4)車両重量
(5)駆動方式
(6)トランスミッション
(7)ABS
(8)乗車定員
(9)ボディカラー
(10)寒冷地対策
6 装備等
適 ・ 不可
(1)平成17年基準排出ガス75%低減レベル以上に適合していること。
適 ・ 不可
4ドア以上
適 ・ 不可
1,000cc~1,300クラス
適 ・ 不可
無鉛レギュラーガソリン
適 ・ 不可
1,500kg未満
適 ・ 不可
4輪駆動方式
適 ・ 不可
オートマチック(CVTミッション可)
適 ・ 不可
装備
適 ・ 不可
5人
適 ・ 不可
白色系又は灰色系
適 ・ 不可
寒冷地仕様車
適 ・ 不可
(1)標準工具(タイヤ)交換可
適 ・ 不可
(2)スペアタイヤ(パンク応急キット可)
適 ・ 不可
(3)カークロック
適 ・ 不可
(4)AM電子同調ラジオ
適 ・ 不可
(5)エアコン
適 ・ 不可
(6)パワーステアリング
適 ・ 不可
(7)エアバッグシステム(運転席、助手席)
適 ・ 不可
(8)パワーウィンドウ
適 ・ 不可
(9)横すべり防止装置
適 ・ 不可
(10)集中ドアロック
適 ・ 不可
(1)フロアマット(防水、全席分)
(2)夏用タイヤ・ホイールセット(4本)及び
適 ・ 不可
夏用ワイパーブレード(フロント2本、リア1本)
(3)スタットレスタイヤ・ホイールセット4本分及び
適 ・ 不可
スノーワイパーブレード1式(フロント2本、リア1本)
適 ・ 不可
(注)①いずれも新品とし、組替料及びバランス調整を含む。
②交換時期及び交換回数
・夏用:平成32年春季1回
・冬用:平成29年及び平成32年秋季の2回
適 ・ 不可
ただし、破損等によって中途交換した場合の交換時期については、別途
協議することとし、この場合にあっても、契約期間中の交換回数は上記
を上限とする。
適 ・ 不可
(4)カーナビ
適 ・ 不可
(5)ブレーキオイル交換(車検時)
適 ・ 不可
(6)エンジンオイル交換(半年毎)
適 ・ 不可
(7)オイルエレメント交換(毎年)
新車登録に係る手続(自賠責保険料、自動車取得税及び自動車
適 ・ 不可
重量税を含む)
適 ・ 不可
3年目の1回分(自賠責保険料及び自動車重量税を含む。)
適 ・ 不可
1年目、2年目及び4年目の3回分
適 ・ 不可
平成29年度以降は年2回、北海道の指示する時期までに行う。
適 ・ 不可
北海道立緑ヶ丘病院
7 付属品等
8 車検
・整備等
(1)新車登録
(2)車検
(3)法定点検(12ヶ月)
(4)タイヤ交換
9 使用する者の所在
備 考
仕様内容に説明等が
必要であれば、記入し
て下さい。