別記3 仕様内容証明書 北海道立緑ヶ丘病院 院長 東端 憲仁 様へ 平成 年 月 日 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 調達物品(納品予定物品)の仕様内容について このことについて、下記のとおり、仕様内容を満たしていることを証明します。 納品予定物品 車 名 型式・グレード 総排気量 年 式 乗車定員 車体色 使用燃料 仕様内容 仕様内容を満たしている場合 (了承する場合)は適に〇、仕 様を満たしていない場合(了承 できない場合)不可に○をして 下さい。 1 品名及び数量 乗用自動車 1台 新品の自動車で、平成28年式(製造)以降であり、昭和26年運 輸省令第67号(移行の改正分を含む)「道路運送車両の保安基準」 に適合する者であること。 適 ・ 不可 2 種別 (1)自動車の種別 普通 (車検証の (2)用途 乗用(主に一般道路走行用に使用する。) 表記) (3)自家用・事業用の別 自家用 適 ・ 不可 適 ・ 不可 適 ・ 不可 3 契約の形態及び期間 平成29年6月1日から平成34年5月31日まで。 適 ・ 不可 4 環境対策 5 構造等 (1)ドアの数 (2)総排気量 (3)使用燃料 (4)車両重量 (5)駆動方式 (6)トランスミッション (7)ABS (8)乗車定員 (9)ボディカラー (10)寒冷地対策 6 装備等 適 ・ 不可 (1)平成17年基準排出ガス75%低減レベル以上に適合していること。 適 ・ 不可 4ドア以上 適 ・ 不可 1,000cc~1,300クラス 適 ・ 不可 無鉛レギュラーガソリン 適 ・ 不可 1,500kg未満 適 ・ 不可 4輪駆動方式 適 ・ 不可 オートマチック(CVTミッション可) 適 ・ 不可 装備 適 ・ 不可 5人 適 ・ 不可 白色系又は灰色系 適 ・ 不可 寒冷地仕様車 適 ・ 不可 (1)標準工具(タイヤ)交換可 適 ・ 不可 (2)スペアタイヤ(パンク応急キット可) 適 ・ 不可 (3)カークロック 適 ・ 不可 (4)AM電子同調ラジオ 適 ・ 不可 (5)エアコン 適 ・ 不可 (6)パワーステアリング 適 ・ 不可 (7)エアバッグシステム(運転席、助手席) 適 ・ 不可 (8)パワーウィンドウ 適 ・ 不可 (9)横すべり防止装置 適 ・ 不可 (10)集中ドアロック 適 ・ 不可 (1)フロアマット(防水、全席分) (2)夏用タイヤ・ホイールセット(4本)及び 適 ・ 不可 夏用ワイパーブレード(フロント2本、リア1本) (3)スタットレスタイヤ・ホイールセット4本分及び 適 ・ 不可 スノーワイパーブレード1式(フロント2本、リア1本) 適 ・ 不可 (注)①いずれも新品とし、組替料及びバランス調整を含む。 ②交換時期及び交換回数 ・夏用:平成32年春季1回 ・冬用:平成29年及び平成32年秋季の2回 適 ・ 不可 ただし、破損等によって中途交換した場合の交換時期については、別途 協議することとし、この場合にあっても、契約期間中の交換回数は上記 を上限とする。 適 ・ 不可 (4)カーナビ 適 ・ 不可 (5)ブレーキオイル交換(車検時) 適 ・ 不可 (6)エンジンオイル交換(半年毎) 適 ・ 不可 (7)オイルエレメント交換(毎年) 新車登録に係る手続(自賠責保険料、自動車取得税及び自動車 適 ・ 不可 重量税を含む) 適 ・ 不可 3年目の1回分(自賠責保険料及び自動車重量税を含む。) 適 ・ 不可 1年目、2年目及び4年目の3回分 適 ・ 不可 平成29年度以降は年2回、北海道の指示する時期までに行う。 適 ・ 不可 北海道立緑ヶ丘病院 7 付属品等 8 車検 ・整備等 (1)新車登録 (2)車検 (3)法定点検(12ヶ月) (4)タイヤ交換 9 使用する者の所在 備 考 仕様内容に説明等が 必要であれば、記入し て下さい。
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