別記 3 - 北海道

別記３
仕様内容証明書
北海道立緑ヶ丘病院　院長　東端　憲仁　様へ
平成　年　月　日
所在地
商号又は名称
代表者職氏名　㊞
調達物品（納品予定物品）の仕様内容について
このことについて、下記のとおり、仕様内容を満たしていることを証明します。
納品予定物品
車　名
型式・グレード
総排気量
年　式
乗車定員
車体色
使用燃料
仕様内容
仕様内容を満たしている場合
（了承する場合）は適に〇、仕
様を満たしていない場合（了承
できない場合）不可に○をして
下さい。
１　品名及び数量
乗用自動車　１台
新品の自動車で、平成２８年式（製造）以降であり、昭和２６年運
輸省令第６７号（移行の改正分を含む）「道路運送車両の保安基準」
に適合する者であること。
適　・　不可
２　種別 (1)自動車の種別
普通
（車検証の (2)用途
乗用（主に一般道路走行用に使用する。）
表記）
(3)自家用・事業用の別自家用
適　・　不可
適　・　不可
適　・　不可
３　契約の形態及び期間
平成２９年６月１日から平成３４年５月３１日まで。
適　・　不可
４　環境対策
５　構造等 (1)ドアの数
(2)総排気量
(3)使用燃料
(4)車両重量
(5)駆動方式
(6)ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ
(7)ＡＢＳ
(8)乗車定員
(9)ボディカラー
(10)寒冷地対策
６　装備等
適　・　不可
(1)平成１７年基準排出ガス７５％低減レベル以上に適合していること。
適　・　不可
４ドア以上
適　・　不可
１，０００ｃｃ～１，３００クラス
適　・　不可
無鉛レギュラーガソリン
適　・　不可
１，５００ｋｇ未満
適　・　不可
４輪駆動方式
適　・　不可
オートマチック（ＣＶＴミッション可）
適　・　不可
装備
適　・　不可
５人
適　・　不可
白色系又は灰色系
適　・　不可
寒冷地仕様車
適　・　不可
（1）標準工具（タイヤ）交換可
適　・　不可
（2）スペアタイヤ（パンク応急キット可）
適　・　不可
（3）カークロック
適　・　不可
（4）ＡＭ電子同調ラジオ
適　・　不可
（5）エアコン
適　・　不可
（6）パワーステアリング
適　・　不可
（7）エアバッグシステム（運転席、助手席）
適　・　不可
（8）パワーウィンドウ
適　・　不可
（9）横すべり防止装置
適　・　不可
（10）集中ドアロック
適　・　不可
(1)フロアマット（防水、全席分）
(2)夏用タイヤ・ホイールセット（4本）及び
適　・　不可
夏用ワイパーブレード（フロント2本、リア1本）
(3)スタットレスタイヤ・ホイールセット4本分及び
適　・　不可
スノーワイパーブレード１式（フロント2本、リア1本）
適　・　不可
(注)①いずれも新品とし、組替料及びバランス調整を含む。
②交換時期及び交換回数
・夏用：平成３２年春季１回
・冬用：平成２９年及び平成３２年秋季の２回
適　・　不可
ただし、破損等によって中途交換した場合の交換時期については、別途
協議することとし、この場合にあっても、契約期間中の交換回数は上記
を上限とする。
適　・　不可
(4)カーナビ
適　・　不可
(5)ブレーキオイル交換（車検時）
適　・　不可
(6)エンジンオイル交換（半年毎）
適　・　不可
(7)オイルエレメント交換（毎年）
新車登録に係る手続（自賠責保険料、自動車取得税及び自動車
適　・　不可
重量税を含む）
適　・　不可
３年目の１回分（自賠責保険料及び自動車重量税を含む。）
適　・　不可
１年目、２年目及び４年目の３回分
適　・　不可
平成２９年度以降は年２回、北海道の指示する時期までに行う。
適　・　不可
北海道立緑ヶ丘病院
７　付属品等
８　車検
・整備等
(1)新車登録
(2)車検
(3)法定点検(12ヶ月)
(4)タイヤ交換
９　使用する者の所在
備　考
仕様内容に説明等が
必要であれば、記入し
て下さい。

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