健診センター申込書
京都医療センター　健診センター
太枠内をご記入下さい
申 込 日 平成
年　月
日 ※ I D 番 号
ペ　ア
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
性 別
お 名 前
生年月日
Ｔ ・ Ｓ
月
年
男
・
女
日　年 齢
〒
歳
電話番号 （　） ー
ご 住 所
携帯番号 （　） ー
健診希望日 ①平成　年　月　日　曜日
②平成　年　月　日　曜日
≪ 希望コースに○をして下さい ≫
≪ 希望オプションに○をして下さい ≫
【 基 本　コース 】
【 オプション （ OPのみは不可 ） 】
Ａ － ① 一般健診コース(胃カメラ）４３，２００円
1 脳
（月・水）
２９，１６０円　3 肺ガン
（月～金）
１４，０４０円　4 動脈硬化
（月～金）
２，７００円　5 胃カメラ
（月～金）
１４，５８０円　6 乳ガン
（月～金）
４，８６０円　7 子宮ガン
（火・金）
１０，８００円　8 骨粗鬆症
（月～金）
４，３２０円　9 前立腺
（月～金）
１，６２０円　（ 月～金 ）
Ａ－②
一般健診コース（胃検査なし） ４３，２００円
（ 月～金 ）
Ｂ
Ｃ
Ｄ
脳ドックコ－ス
（月・水）
４８，６００円
レディースコース
（火・金）
３９，０００円
PET-CTコース
（ 月～金 ）
１０８，０００円
10 血液ｻﾗｻﾗ度 （ 月 ～ 金 ）
※
実 施 日
３，２４０円　平 成　年　月　日　（　）　：　～
●FAX●　075-643-6991
※欄はご記入しないでください
＊２名様以上でお申込みの場合はペア割となります。（基本コースのみ１０％OFF）
＊当健診センターとご契約のある共済、健保組合の方は別途お申し出下さい。
＊脳ドック、脳オプション、肺がんオプションはペースメーカーなど身体に金属が入っている場合は
できません。ご希望の場合は主治医にご確認のうえ、お申し込み下さい。
＊PET健診にはオプションはおつけできません。