債　務　一　覧　表　申込者氏名　寺須　てらこ
＊同一の業者であれば、複数の借入口があっても一つにまとめて記入ください
2
1
NO
業者名（銀行の場合は支店名も記入ください）
最初の
借入（利用）日
4
3
最後の弁済日
6
5
借入（利用）残高
使途
保証人
・担保の有無
7
その他
☑生活費
□有
☑無
☑訴訟有
□公正証書作成済
□生活費
☑（　自動車購入　）
☑有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
6
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
7
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
8
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
9
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
10
年　月
年　月
万円
□生活費
□（　）
□有
□無
□訴訟有
□公正証書作成済
1 ○○金融株式会社
2010　年　4　月 2014　年　12　月
2 株式会社△△銀行　中野支店
2013　年　5　月 2015　年　3　月
3
年　月
年　月
4
年　月
5
合　計
120　万円 □（　）
40　万円
8
160　万円