越谷市介護支援ボランティア活動記録簿（平成
年
月）
施設名　越谷市
日付
男
活動人数
合計
女
主な活動内容
１　日
2人
3人
5人 ①、②、④
2　日
3人
3人
6人 ②、⑤
4　日
5人
1人
6人 ①、③
6　日
1人
4人
5人 ④、⑥、⑦
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合計
活動日数
4日
11人
11人
見本
人
人
人
※翌月7日までに社会福祉協議会へFAXにて
22人 活動記録簿の提出をお願いします。
FAX966-7195