別記第 28 号様式（第 18 条関係）
荒川区 手当口座振替変更届
銀行
振込先
信用金庫
金融機関
信用組合
店
金融機関コード
支店コード
普 通 預 金
振 込 口 座
預金種別
口座番号
(右つめ)
フリガナ
氏名
児童手当・特例給付
荒川区から支給される
育成手当
は、今後上記の口座に口座振替の方法を持って振り込んでください。
児童扶養手当
平成
住所
荒
川 区
長 殿
年
月
日
荒川区
氏名
貯蓄預金はお取り扱いできませんのでご注意ください。
生年月日
S・H
電話番号
03-（
年
月
日
）
携帯電話
事務処理欄
児童手当・特例給付・児童育成手当を上記口座に振替えるのは、定例払(６月 １０月 ２月)随時払(
からです。
児童扶養手当を上記口座に振替えるのは、定例払(４月 ８月 １２月)随時払(
児童手当・特例給付
第
号
入金日の説明
児童育成手当
第
号
未 ・ 済
児童扶養手当
第
号
認定番号
育成
他の手当の
受給状況
有
無
児扶
※
有
↓
無
児手・児扶同様
口座変更
無
※
有
無
↓
有
他の手当の
月)からです。
変更する
上記参照
担当者にコピー
児手・育 同様
今迄の
口座
希望
変更する
上記参照
担当者に原本
今迄の
口座
希望
受付
入力
確認
月)
配偶者やお子さまなど、別の方の名義の
別記第 28 号様式（第 18 条関係）
口座に振込先を変更することはできません
荒川区 手当口座振替変更届
記入例
銀行
荒川
振込先
町屋支 店
信用金庫
信用組合
金融機関
金融機関コード
１２３４
支店コード
５６７
普 通 預 金
振 込 口 座
預金種別
口座番号
９
(右つめ)
８
７
６
５
フリガナ
ｱ ﾗ ｶ ﾜ ﾀ ﾛ ｳ
氏名
荒川 太郎
４
３
児童手当・特例給付
荒川区から支給される
育成手当
は、今後上記の口座に口座振替の方法を持って振り込んでください。
児童扶養手当
平成○○ 年 ○ ○
月
日
荒川区 荒川２−２−３−２０３
住所
荒
川 区
荒
川
生年月日 S・H ５１ 年 １ 月 １日
長 殿
荒川 太郎
氏名
電話番号
貯蓄預金はお取り扱いできませんのでご注意ください。
03-（３８０２ ３１１１
）
携帯電話 ０９０−○○○○−××××
事務処理欄
児童手当・特例給付・児童育成手当を上記口座に振替えるのは、定例払(６月 １０月 ２月)随時払(
からです。
児童扶養手当を上記口座に振替えるのは、定例払(４月 ８月 １２月)随時払(
児童手当・特例給付
第
号
入金日の説明
児童育成手当
第
号
未 ・ 済
児童扶養手当
第
号
認定番号
育成
他の手当の
受給状況
有
無
児扶
※
有
↓
無
児手・児扶同様
口座変更
無
※
有
無
↓
有
他の手当の
月)からです。
変更する
上記参照
担当者にコピー
児手・育 同様
今迄の
口座
希望
変更する
上記参照
担当者に原本
今迄の
口座
希望
受付
入力
確認
月)