代
理
人
代理人の
必要な証明書名を
選
任
届
住
所
海老名市勝瀬○○○番地
氏
名
海老名
生年月日
花子
昭和○ ○ 年
○月
○日
記入してください
私は、今回上記の者を代理人に選任し
（
土地評価証明書･家屋評価証明書･
資産証明書・公課証明書・名寄帳
）
１ 通の 申請及 び 受 領 に関 す る 権 限を 委 任 し
たので、お届けします。
平成△△年
△月
△日
必ず押印してください
住
所
海老名市 勝瀬○○番地
氏
名
海老名
生年月日
海老名市長
注意
太郎
昭和○○ 年
殿
＊上記のように白紙の用紙に記入して下さい 。
＊この用紙には収入印紙は必要ありません。
印
○月
○日