様式第１号
（申込先）〒933-8601 高岡市広小路 7-50 高岡市広報統計課
電話 20-1232 FAX20-1664 E-mail [email protected]
まちづくり出前講座申込書
平成
年
月
日
高岡市長 あて
申込者 所 在 地
団
体 名
代表者氏名
（印不要）
下記のとおり申し込みます。
第１希望
平成
年
月
日（
） 時
分～
時
分
第２希望
平成
年
月
日（
） 時
分～
時
分
開 催 日 時
会場名
会
場
所在地 高岡市
用意可能な機器
参加予定者数
講
座
（電話
）
スクリーン ・ プロジェクター ・ マイク
人
講座 No.
名
住
所 〒
高岡市
ふりがな
連
絡
先
（ご担当者）
氏
名
電
話
FAX
※メールでの講師派遣通知書の送付を希望する方はメールアドレスを記入して下さい。
メールアドレス
＠
（併せて開催される行事や、聞きたい内容等があればご記入ください）
備
考