提出書類一覧表
（明石市国民健康保険業務システム再構築業務委託）
様式番号
名称
１
提出時期
平成２９年 ３月 ６日（月）～
仕様書予約申込票
平成２９年 ３月 ９日（木）午後４時
２
３
提案仕様書等に関する質問書
平成２９年 ３月 ６日（月）～
※質問の無い場合は提出不要
平成２９年 ３月１４日（火）午後１時
公募型プロポーザル方式業務委託参加確認書
平成２９年 ３月１６日（木）午後１時～
（1 部）
※書留手続後、速やかにＦＡＸ
提出先
市民・健康部
国民健康保険課
【ＦＡＸ】
078-918-5105
市民・健康部
４
宛名シール（1 部）
国民健康保険課
【申込封筒に貼付】
５
６
公募型プロポーザル方式業務委託参加申請書（1 部）
参考見積書
（自社名の記載のあるものを１部、自社名の記載の無いものを６部）
７
参考業務費内訳書（表紙）
（自社名の記載のあるものを１部、自社名の記載の無いものを６部）
任意
様式
プ
ロ
ポ
ー
ザ
ル
方
式
参
加
申
込
に
必
要
な
書
類
参考業務費内訳書（本体）
（自社名の記載のあるものを１部、自社名の記載の無いものを６部）
８
任意
様式
９
企画提案書（表紙）
企
画
企画提案
クラウドサービス内容等調書
任意
様式
提
10
書
実施体制調書
11
(
配置予定業務責任者調書
12
13
案
７
部
※
作
成
要
領
参
照
）
業務スケジュール
業務実績調書
※実績に関連する契約書の写しを含む
平成２９年 ３月１６日（木）～
平成２９年 ３月２７日（月）午後５時
【必着】
市民・健康部
国民健康保険課
会社概要書
【書留（簡易書留可）】
業務責任者との雇用関係を証する書類
※健康保険証等の写し
プライバシーマークの使用認定または
ISMS 認定済み事業者登録を証する書類
14
公共性（施策反映）評価提出書（表紙）
(
15
16
17
18
７
部
※
作
成
要
領
参
照
）
公
共
性
（
施
策
反
映
）
評
価
提
出
書
障害者雇用状況報告書 あるいは
障害者の雇用状況申立書兼誓約書
子育て支援取組調書
※取組内容がわかる書類を含む。
男女共同参画社会づくり取組調書
※取組内容がわかる書類を含む。
若年雇用者育成取組調書
※取組内容がわかる書類を含む。
国税の滞納がないことを証する納税証明書
※発行日が公告日以降の日付の原本に限る。
（
本
見
積
時
）
に
必
要
な
書
類
受
託
予
定
者
決
定
後
15
見積書（1 部）
16
業務費内訳書（表紙）（1 部）
任意
様式
17
市民・健康部
平成２９年
４月１３日（木）（予定）～
国民健康保険課
業務費内訳書（本体）（1 部）
見積書提出期限まで
【原則持参】
委任状（1 部）※代表者が見積する場合は不要
※上記にない場合でも公告文にて提出を求める必要書類については、そのすべてを提出する必要があることに
留意すること。
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