4．医 医道審議会で で諮られている業過罪 罪に関連した た医療事故の取り扱い いの問題点 近年 年の医道審 審議会で諮られている 業過罪に関 関連した医療 療事故では は、以下のよ ように、 共通 通したシステム・エラーの の存在が推 推認できます す。 これ れまでの刑事処分や行 行政処分で では、当事者 者の医療従事者個人の の責任追及 及に固 執す するために、ヒューマン・エラーを事 事故の原因と結論づけ け、上記の（ １）～（３）に に示し たシス ステム･エラ ラーの存在を を見落とし、 、改善出来なかった事 事例がほとん んどでした。 所管 管官庁であ ある厚生労働 働省はもと より、国民も もそうしたこ ことを理解し し、より安全 全な医 療を 構築してい いかなければ ばなりません ん。上記の のシステム・エ エラーを俎 俎上に挙げて て、再 発防 防止に取り組 組む必要があ あると考えま ます。 5．医 医療事故の当事者たる る医療従事者 者は処分さ される対象か か？ 本当 に処分され れるべ き対象は何か？ ？ 現在 在の医道審 審議会のヒュ ューマン・エ エラーを処分 分するやり方 方は、大衆の の応報感情 情に迎 合す するものでは はありますが が、「医療事 事故再発」の の可能性を上 上昇させ、大 大多数の良 良識的 な国民に大きな な不利益をも もたらします す。大衆迎合 合的な医道 道審議会は医 医療安全に に繋が りませ せん。行政処 処分の在り り方として、当 当該医療機 機関に対して て再発防止 止のためのシ システ ムを構築させ、その制度設 設計が不十 分であれば ば修正指導を をし、一定期 期間後の視 視察で 実施 施状況を確認 認し、改善で できない・や やらない医療 療機関の認可を取り消 消す、などの の施策 が必 必要と考えま ます。 6．露 露呈した医道 道審議会と第 第６次改正 医療法との の矛盾 第６ ６次改正医 医療法によっ って、医療事 事故調査制度の「目的」そのものが が完全に変 変わり ました た。今までの の医療事故 故調査制度の の目的は「責 責任追及」で でした。現在 在の、そして てこれ からの医療事故 故調査制度 度の目的は「「医療安全」 」と「再発の防止」です 。医療安全 全に目 的が が変わったこ ことで、各医 医療機関は医 医療安全の のための「学 学習」を課せ せられること とにな りまし した。 しか かしながら、人の行為 為にエラーは は付きもので です。それゆ ゆえ、他者 のエラーを を対岸 の火 火事と傍観す することなく、自らに置 き換えて学 学習すること とが重要にな なりました。 。すな わち、現在の医 医療事故調査 査制度の趣 趣旨は、「学習 習」を通じた た「人材育成 成」です。
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