主管課長
係 長
担当者
年
月
日
平成
江戸川保健所長
殿
開設者住所
氏
名
電話
（
）
（法人の場合はその所在地、名称及び代表者氏名）
クリーニング所（従業者）変更届
下記のとおり、本施設（従業者）を変更したので、 クリーニング業 法第５条第３項
の規定により届け出ます。
記
氏
生
１
施設の名称
２
施設の所在地
３
変 更 事 項
年
・
・
・
・
・
・
・
・
名
月 日
・
・
・
・
・
・
・
・
取得都
道府県
電話（
従業者次のとおり
免
許
年 月 日
番
号
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
生
生
生
生
生
生
生
生
）
従業（雇用）年月日
照合印
異動（退職）年月日
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
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月
月
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日
日
日
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日
日
日
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日
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日
日
日
日
日
日
伝 染 性 疾 病
り 患 年 月 日 備
治 癒 年 月 日
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
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月
月
日
日
日
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日
日
日
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日
日
台帳処理済
考