平成　29年 3月 日
第４３回四国スイミングクラブ対抗水泳競技大会
申込明細書
チ ー ム 名
略
称
住
所
電 話 番 号
Ｆ
Ａ
Ｘ
E-mail
申込責任者
代
表
者
＊E-mailアドレスは必ず記入のこと、緊急時必要です。
◇ 申込数
男　子
女　子
合　計
参　加　者　数
個人
参加種目数
リレー
◇ 申込金明細
個
リ
人
レ
プ
ク
ラ
ロ
ラ
ン
ブ
種
目
1,000 円 ×
種目
円
ー
種
目
2,000 円 ×
種目
円
グ
ラ
ム
1,000 円 ×
部
円
加
費
5,000 円 ×
チーム
円
グ
3,000 円 ×
部
円
参
キ
ン
申　込　金　合　計
円
ランキングは後日送付となります。
競技役員　（高知県内クラブは競技役員の協力をお願いします）
氏名
氏名
氏名
氏名
大会領収書の必要なクラブは記入下さい。
明細　①　金額
円
明細　②　金額
円
明細　③　金額
円
この申込明細書は大会事務局へメール・FAXもしくは郵送して下さい。