大垣徳洲会病院　健診センター行
ＦＡＸ　0584-77-6159
平成28年4月1日改訂
人間ドック申込書
企業・個人
申込日　平成　年　月　日
受診者ＩＤ
ふりがな
生年月日
氏名
大正
昭和
平成
男
・
女
年　月　日
歳
ふりがな
住所
〒
携帯電話番号
電話番号
（日中につながる電話番号）
受診希望日
第一希望
第二希望
第三希望
月　日（　）
月　日（　）
月　日（　）
*受診希望日は、申込日から3週間以降の日でお願いします。ご希望にそえない場合もございますので予めご承知おきください。
病院記入欄
実施予定日
平成　年　月　日（　）
受付時間
※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。
バリウム
30,240円
基本ドックAコース
ドック
脳ドック
基本ドックBコース
35,750円
レディースドックコース　41,970円
メンズドックコース
34,710円
1
男性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA)
7,560円
2
女性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125)
7,560円
注3
3
注6
脳検査
4
注6
5
心臓機能検査
1,540円
ＰＳＡ（前立腺腫瘍マーカー）
頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ
20,570円
頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ+頸動脈超音波
24,170円
心エコー
10,280円
5,140円
頸動脈超音波+ＡＢＩ
ョ
オ
プ
シ
血管・動脈
硬化検査
22
注6
21
ン
検
査
18
ﾒﾀﾎﾞ検査
甲状腺
検査
19
注5
20
注2
6
7
肺がん検査
時
分
胃カメラ
お電話にて
ご確認ください
乳腺エコーまたはマンモグラフィ
30,860円
脳ドック（月～金曜日午後14：00～）
腫瘍
マーカー
午前
内臓脂肪ＣＴ
4,320円
血中アディポネクチン濃度検査
3,240円
インシュリン抵抗性（ＨＯＭＡ-Ｒ）
3,240円
5,400円
甲状腺超音波
10,800円
甲状腺超音波+ＦＴ3+ＦＴ4+TSH
胃・十二
指腸検査
23
ペプシノーゲン検査
3,240円
24
ピロリ菌検査
3,240円
ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査
5,400円
診察+経腟超音波+子宮頸部細胞診
4,320円
診察+経腟超音波+子宮体部細胞診
5,400円
診察+経腟超音波+ＨＰＶ検査
9,830円
マンモグラフィ
5,400円
乳腺超音波検査
5,400円
乳腺超音波検査＋マンモグラフィ
9,770円
骨密度
3,600円
9,720円
25
注４
15
婦人科検 注４
査
16
17
注４
12
乳がん検 注４
査
13
注４
14
注４
骨密度
28
アレルギー
検査
29
アレルギー検査（ＴＡＰ-18）
口腔がん
検診
30
口腔内チェック
睡眠時
無呼吸検査
31
簡易型検査
520円
6,170円
8
胸部ＣＴ
10,800円
9
胸部ＣＴ＋喀痰細胞診+腫瘍マーカー（CEA・CYFRA）
19,330円
1.ドックの検査内容を十分ご理解の上、お申し込みください。 お申し込み・お問い合わせは、大垣徳洲会病院　健診センター
注1　：　ドックに含まれます
注4　：　レディースドックの内容を確認下さい
注2　：　基本ドックB、レディースドックには含まれます　注5　：　食事制限あり
注3　：　メンズドックに含まれます
注6　：　脳ドックの内容を確認下さい
病院記入欄
金額
円
予約
/
・
初確
回認
TEL 0584-77-6110
（代）
TEL 0584-84-2015
（直）
予約受付時間　13時～16時30分
FAX 0584-77-6159
（直）
＊土曜午後・日曜・祝日は不在です