クリーニング所
従事者名簿
※住所、本籍は、営業者（法人は除く）及びクリーニング師のみ記入してください。
氏
名
生 年 月 日
住
所（※）
本
籍（※）
（都道府県名）
免 許 番 号
年 月 日
都道府県
第
号
年
年
月
月
日
日生
都道府県
第
年
年
月
号
月
日
日生
都道府県
第
号
年
年
月
月
日
日生
都道府県
第
年
年
月
号
月
日
日生
都道府県
第
号
年
年
月
月
日
日生
都道府県
第
号
年
年
月
月
日
日生
都道府県
第
号
年
年
月
月
日
日生
都道府県
第
号
年
年
月
日生
月
日
照合
備 考