様式第１２号（第９条関係）
屋外広告物設置者名称等変更届出書
年
取手市長
月
日
殿
届出者住 所
氏 名
㊞
電話番号（
）
－
茨城県屋外広告物条例第２２条第４項の規定に基づき，届け出ます。
年月日
許
可
変又
・
・
指令第
住所
電話番号（
）
氏
名
氏
名
号
－
は
住所
の
号
設 置 者
更
後
番
氏
管 理 者 電話番号（
）
－
住
屋外広告業の登録等
所名
・
・
第
号
変更理由
※
決
注
決裁権者
回
議
裁
１ この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
２ ※印の欄は，申請者において記入しないでください。
担当者