様式 B-1-①
※テキスト上 391 頁～396 頁を参照し作成してください
基 本 情 報
受付日：
記入不要
受付方法： 記入不要
合格番号（
）
実習生氏名（
）
大正・昭和
利用者名
性 別
男・女
年
生年月日
（月日は記入不要）
住
所
主
訴
電話番号
(相談内容)
記入不要
(本人・家族の要望)
生 活 歴
（生活歴）
病
(経過・病歴等)
(主治医)
障害老人の日常生活自立度
痴呆性老人の日常生活
自立度
歴
日常生活
自 立 度
要介護
認定情報
平成 29 年 1 月 27 日～平成 30 年 1 月 31 日
課題分析
(アセスメ
初回のケアプラン作成のため
ント)理由
利用者の
被保険者
情
報
現在利用
している
サービス
記入不要
認
定
日
平成 29 年 2 月 23 日