平成29年度前期（公財）日本卓球協会公認審判員資格取得試験
並びに
更新講習会参加申込み書
茨城県卓球連盟審判部
講 習 日
申込締切
平成29年5月14日(日)
平成29年4月27日(木)
フ リ ガ ナ
氏
名
生年月日
住
所
所
属
講習種別
昭和
平成
〒
年
月
性別
日
-
男
・
女
電話
※ 所属している団体・クラブ等があれば
記入してください。
新規
更新
・
講習のみ
・
いずれかに○を付けてください。
※審判手帳で確認して記入してください。(新規の方は記入の必要はありません）
登録番号
茨城
取得年月日
Ｓ・ Ｈ
年
月
日
最終更新年月日
Ｓ・ Ｈ
年
月
日
＊ ルールブックを購入する（
）
＊ 卓球競技の審判法を購入する（　）
購入する場合は○を付けてください。
新 規 受 講 料
：
6,000
円
更 新 受 講 料
：
4,000
円
更 新該当 外受講料
：
500
円
ルールブック（最新版）
：
800
円
卓球競技の審判法
：
800
円
合
： （
計
金
額
）円
必ず金額の記入をお願いします。