第5号様式(第9条関係) 年 月 日 介護予防・日常生活支援総合事業における事故等報告書 立川市長 殿 申請者 申 請 者 名 印 申請者連絡先 事業者との関係 立川市介護予防・日常生活支援総合事業のサービス提供の際に発生した事故について、次のとおり 報告します。 事業者名 事業者所在地 事故等内容 発生日時 発生場所 事故内容 対応状況 原因 今後の対応 備 考 *事故現場の平面図、写真等を添付してください。
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