委 任
代理人
状
住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任します。
平成２９年度
平成
年
本人
住所
月
日
電話
氏名
印
＊代理人の方は、免許証・保険証等ご本人確認できるものをお持ちください。
＊ご本人に電話確認させていただく場合がありますのでご了承ください。
委任状の書き方（例）
委
任
状
代理人 住所 八王子市元本郷町三丁目２４番１号
氏名
八王子 太郎
私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任します。
（例）・平成２９年度縦覧に関すること。
・平成２９年度土地・家屋名寄帳の取得に関すること。
平成２９年○○月○○日
本人 住所
電話
氏名
八王子市○○町○丁目○番○号
０４２－６××－××××
八王子 花子
印