平成２９年度
秩父学園
発達障害児等デイサービス事業（なかま）申込用紙
記入日
記入者名（
平成
年
月
）本人との続柄（
日
）
ふりがな
1. 子どもの氏名
性別（
2. 生年月日
）
.
.年齢
歳
平成
3. 身長
年
cm
4. 住所 〒
小学
月
. 体重
年生（２９年４月～）
日
kg
－
5. 電話番号 自宅
FAX
携帯
6. メールアドレス
@
@
7. 家族の氏名（本人を除く）
続柄
氏名
年齢
職業等
8. 通学先名称(２９年 4 月～)
所在地
小学校（小学部） （通常級
電話番号
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支援級）（○で囲む）
子どもの氏名（
）
9. 診断名、これまでの医療機関受診歴
診断名
（病院）
・
医療機関名
主治医名
通院期間
・
医療機関名
主治医名
通院期間
・
医療機関名
主治医名
通院期間
10. これまでの療育機関の利用等（通級に通う場合もご記入ください）
・
療育機関名
療育内容
期間
～
・
療育機関名
療育内容
期間
～
・
療育機関名
療育内容
期間
～
11.
療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の有無
有 ・ 無
（○で囲む）
有の場合種類、等級
12. 本事業において、どのような支援を望まれますか。
13. 募集説明会
・
・
※参加必須。希望日のカッコ内に○を記入してください。
平成２９年２月１７日（金） 11:00 ～ 12:30 （
平成２９年２月２０日（月） 11:00 ～ 12:30 （
）
）
※募集説明会はお電話等での申込も可能です。
14. 面談希望日
・
・
※秩父学園の事業を初めて利用される方のみ。一人３０分程度。
希望日のカッコ内に○を記入してください。
日時が決まりましたら、こちらより連絡いたします。
平成２９年３月１０日（金） 16:00 ～ 18:00 の時間帯 （
平成２９年３月１３日（月） 16:00 ～ 18:00 の時間帯 （
）
）
15. よろしければ今回の公募についてお知りになった場所等をご記入ください。
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