別記様式第２号 記入例 禁 止 行 為 の 解 除 承 認 申 請 書 平成○○年△△月□□日 松山市西消防署長 殿 申請者 住 所 愛媛県松山市・・・ 氏 名 株式会社●● 代表取締役 ▲▲▲▲ 印 電 話 089－■■■－■■■■ 火災予防条例第 23 条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承 認を受けたいので下記により申請します。 所 防火対象物 在 名 地 松山市大可賀２丁目１－２８ （電話 089-951-1211 ） 称 愛媛国際貿易センター（ アイテムえひめ） 用 途 展示場 権 原 者 氏 名 愛媛エフ・エー・ゼット株式会社 印 階 指 定 場 所 １ 階 階 の 用 途 展示場 名 称 大展示場 全面 場 所 の 用 途 展示場 構 造 SRC 構造 種 類 裸火使用・危険物品持込み 期 間 平成○○年△月□日 から 平成○○年△月■日まで 理 由 飲食コーナーで調理用にプロパンガスを使用するため。 内 容 裸火使用、危険物品持込（プロパンガス 住 所 愛媛県松山市・・・ 職 業 株式会社◇◇◇ 氏 名 現場責任者 内 部 仕 上 不燃仕上げ 解除を受け ようとする 行為 行 為 者 5kg） ◆◆◆◆ （◎◎歳） 男・女 ※（ 承認 ） 火災予防上 講じた措置 備考 消火器､水バケツ､水入り灰皿の設置 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。 ３ 行為者が２名以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を 添付すること。
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