参加申込用紙
4 月 9 日（日）の iStent®講習会に参加を希望します。
お名前
ご施設名
住所（ご施設）
ご連絡先*
（メールアドレス）
* 「講習会参加証」をメールでお送りさせて頂きますので、メールアドレスのご記入をお願い
致します。メールでの連絡を希望しない場合は、ご記載の住所宛郵送でお送りさせて頂きます。
上記個人情報は厳重な管理のもと保管致します。
＜送付先＞
メールアドレス： [email protected]
Fax : 03-6721-8820
＜留意事項＞
お申込後、参加証をお送り致しますので、当日ご持参ください。
定員制のため事前登録の方のみのご参加となります。
講習会開始後の入場、講習会実施中のご退席では講習会受講証明書は発行されま
せん。
ご理解、ご了承をお願い致します。
グラウコス・ジャパン合同会社
〒105-0022 東京都港区海岸 1-2-20 汐留ビルディング 3F
 tel 03-6721-8844  fax 03-6721-8820  www.glaukos.com