人間ドック助成金交付請求書 (PDF: 51.8KB)

様式第3号(第6条関係)
人間ドック助成金交付請求書
年
月
日
王 寺 町 長 殿
住所 請求者
氏名
㊞
電話
下記のとおり人間ドックを受診したので、領収書及び受診結果を添えて助成金の交付を請求します。
受診者氏名
証記号番号
奈 32
受診医療機関
受
振
診
込
日 年 月 日
銀行
信金
農協
先
口座番号
本店
普通
支店
当座
口
座
名
義
人
ふりがな