大垣徳洲会病院　健診センター行
ＦＡＸ　0584-77-6159
平成28年4月1日改訂
＊健康診断申込書＊
企業・個人
申込日　平成　年　月　日
受診者ＩＤ
ふりがな
大正
昭和
平成
生年月日
氏名
男
・
女
年　月　日
歳
ふりがな
住所
〒
携帯電話番号
電話番号
（日中につながる電話番号）
受診希望日
第一希望
第二希望
第三希望
月　日（　）
月　日（　）
月　日（　）
*受診希望日は、申込日から3週間以降の日でお願いします。ご希望にそえない場合もございますので予めご承知おきください。
実施予定日
平成　年　月　日（　）
結果記入用紙
有　・　無　受付時間
午前　時　分
結果お渡し
14日後お渡し（可能な場合）　・　後日郵送
病院記入欄
※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。
記入欄
項目
定期Ａ
健診
定期Ｂ
腫瘍
マーカー
脳検査
1
男性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA)
7,560円
2
女性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125)
7,560円
ＰＳＡ（前立腺腫瘍マーカー）
4
頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ
20,570円
頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ+頸動脈超音波
24,170円
心エコー
10,280円
5
心臓機能検査
ョ
オ
プ
シ
ン
検
査
血管・動脈
硬化検査
大腸
検査
1,540円
3
22
21
10
5,140円
頸動脈超音波+ＡＢＩ
価格
5，400円
7，710円
胃・十二
指腸検査
23
ペプシノーゲン検査
3,240円
24
ピロリ菌検査
3,240円
ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査
5,400円
25
注5
26
15
婦人科検査
860円
便潜血
16
17
12
18
ﾒﾀﾎﾞ検査
甲状腺
検査
19
注5
20
6
7
肺がん検査
胃Ｘ線
10,280円
診察+経腟超音波+子宮頸部細胞診
4,320円
診察+経腟超音波+子宮体部細胞診
5,400円
診察+経腟超音波+ＨＰＶ検査
9,830円
マンモグラフィ
5,400円
乳腺超音波検査
5,400円
乳腺超音波検査＋マンモグラフィ
9,770円
内臓脂肪ＣＴ
4,320円
血中アディポネクチン濃度検査
3,240円
インシュリン抵抗性（ＨＯＭＡ-Ｒ）
3,240円
骨密度
28
骨密度
3,600円
5,400円
アレルギー
検査
29
アレルギー検査（ＴＡＰ-18）
9,720円
口腔がん
検診
30
口腔内チェック
睡眠時
無呼吸検査
31
簡易型検査
甲状腺超音波
10,800円
甲状腺超音波+ＦＴ3+ＦＴ4+TSH
乳がん検査
13
14
520円
6,170円
8
胸部ＣＴ
10,800円
9
胸部ＣＴ＋喀痰細胞診+腫瘍マーカー（CEA・CYFRA）
19,330円
1.健診の検査内容を十分ご理解の上、お申し込みください。
2.定期健診（A・B)は労働安全衛生法に基づく健診内容となります。
注1　：　-
注3　：　-
注2　：　-
注4　：　-
病院記入欄
備考
金額
注5　：　食事制限あり
円
予約
/
・
お申し込み・お問い合わせは、
大垣徳洲会病院　健診センター
TEL 0584-77-6110 （代）
TEL 0584-84-2015 （直）
受付時間　13時～16時30分
FAX 0584-77-6159 （直）
＊土曜午後・日曜・祝日は不在です