大垣徳洲会病院 健診センター行 FAX 0584-77-6159 平成28年4月1日改訂 *健康診断申込書* 企業・個人 申込日 平成 年 月 日 受診者ID ふりがな 大正 昭和 平成 生年月日 氏名 男 ・ 女 年 月 日 歳 ふりがな 住所 〒 携帯電話番号 電話番号 (日中につながる電話番号) 受診希望日 第一希望 第二希望 第三希望 月 日( ) 月 日( ) 月 日( ) *受診希望日は、申込日から3週間以降の日でお願いします。ご希望にそえない場合もございますので予めご承知おきください。 実施予定日 平成 年 月 日( ) 結果記入用紙 有 ・ 無 受付時間 午前 時 分 結果お渡し 14日後お渡し(可能な場合) ・ 後日郵送 病院記入欄 ※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。 記入欄 項目 定期A 健診 定期B 腫瘍 マーカー 脳検査 1 男性腫瘍マーカー(CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA) 7,560円 2 女性腫瘍マーカー(CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125) 7,560円 PSA(前立腺腫瘍マーカー) 4 頭部MRI+頭頚部MRA 20,570円 頭部MRI+頭頚部MRA+頸動脈超音波 24,170円 心エコー 10,280円 5 心臓機能検査 ョ オ プ シ ン 検 査 血管・動脈 硬化検査 大腸 検査 1,540円 3 22 21 10 5,140円 頸動脈超音波+ABI 価格 5,400円 7,710円 胃・十二 指腸検査 23 ペプシノーゲン検査 3,240円 24 ピロリ菌検査 3,240円 ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査 5,400円 25 注5 26 15 婦人科検査 860円 便潜血 16 17 12 18 メタボ検査 甲状腺 検査 19 注5 20 6 7 肺がん検査 胃X線 10,280円 診察+経腟超音波+子宮頸部細胞診 4,320円 診察+経腟超音波+子宮体部細胞診 5,400円 診察+経腟超音波+HPV検査 9,830円 マンモグラフィ 5,400円 乳腺超音波検査 5,400円 乳腺超音波検査+マンモグラフィ 9,770円 内臓脂肪CT 4,320円 血中アディポネクチン濃度検査 3,240円 インシュリン抵抗性(HOMA-R) 3,240円 骨密度 28 骨密度 3,600円 5,400円 アレルギー 検査 29 アレルギー検査(TAP-18) 9,720円 口腔がん 検診 30 口腔内チェック 睡眠時 無呼吸検査 31 簡易型検査 甲状腺超音波 10,800円 甲状腺超音波+FT3+FT4+TSH 乳がん検査 13 14 520円 6,170円 8 胸部CT 10,800円 9 胸部CT+喀痰細胞診+腫瘍マーカー(CEA・CYFRA) 19,330円 1.健診の検査内容を十分ご理解の上、お申し込みください。 2.定期健診(A・B)は労働安全衛生法に基づく健診内容となります。 注1 : - 注3 : - 注2 : - 注4 : - 病院記入欄 備考 金額 注5 : 食事制限あり 円 予約 / ・ お申し込み・お問い合わせは、 大垣徳洲会病院 健診センター TEL 0584-77-6110 (代) TEL 0584-84-2015 (直) 受付時間 13時~16時30分 FAX 0584-77-6159 (直) *土曜午後・日曜・祝日は不在です
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