別紙
整備管理者選任前研修受講申込書
平成
年
月
日
栃木運輸支局長 殿
栃木運輸支局内
Ａ庁舎
希望年月日
フ
リ
ガ
２階会議室
年
月
日
ナ
（＊ 楷書にて記入し て下さ い。
）
受講者の氏名
〒
及び住所
生 年 月 日
会
社
―
昭 和・平 成
年
月
日
名
営業所名称
営業所住所
（該当するものに○）
Ｅ
―
事業用（ 貨物・軽貨物・乗合・貸切・特定旅客・乗用 ）
業態
Ｔ
〒
Ｌ
自家用（ レ ン タカー・バス （レンタカーを除く ）・その他 ）
―
―
※ 受講者の氏名欄は運転免許証等と同一表記にて正確に記入して下さい。
間違いがある場合、当日修了証明証を発行できないおそれがあります。
※ 過去に受講済みの方、自動車整備士の資格（１，２，３級）をお持ちの方は受講対象
ではありません。また、修了証を紛失された場合は栃木運輸支局までご連絡下さい。
※ 受講をキャンセルする場合は下記までご連絡下さい。
申込先 ：栃木運輸支局 保安担当
ＦＡＸ ０２８－６５９－２４１６
（TEL ０２８－６５８－６１２３）