様式 ２
委任状
株式会社ドコモ CS 御中
私は、貴社が保有している個人情報のうち、私の個人情報の開示／訂正／利用停止・消去／第三
者提供停止に関する申請を下記の代理人に委任します。
１．ご本人
ご請求日
年
ご 氏 名
月
日
電話番号
印
〒
ご 住 所
※印鑑は印鑑証明書の実印を押印して下さい。
※代理人に委任される場合は、本委任状のほかに本人確認書類が必要となります。詳細は「個
人情報開示申請書」へ記載しております。
２．代理人
ご 氏 名
電話番号
〒
ご 住 所