※　A3でコピーし提出してください。
様式B-3-②
アセスメント
項目
チェックポイントシート
状　態
原　因
問　題
利用者
8
排尿・排便
家族
意見
利用者
褥瘡・皮膚の
9
問題
家族
意見
利用者
家族
10
口腔衛生
意見
利用者
認知症の行
11 動・心理症状
（ＢＰＳＤ）
家族
意見
利用者
12
介護力
家族
意見
利用者
13
居住環境
家族
意見
利用者
14
特別な状況
家族
意見
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
ニーズ
番号(優
先順位)