委任状

委
任
状
（代理人）
住所
氏名
私は，上記の者を代理人と定め，次の権限を委任します。
１．下記届書の記載事項証明書請求及び受領に関する一切の権限
記
本籍
証明の対象となる者の氏名
届書の種別
届出をした市区町村
届出年月日
請求の理由
証明の対象となる者と委任者
との関係
平成
年
月
日
（委任者）
住
所
氏
名
印