ご自由にお持ち下さい 日本鋼管病院 こうかんクリニック情報誌 ふれあい ● 巻頭言 日本鋼管病院院長 小川健二 ● 病棟紹介 ● 変形性膝関節症 〜運動を楽しみたい中年アスリートの方へ〜 ● ドクター宮尾と行く 〜白山登頂〜 ● クローズアップドクター 2017 WINTER vol.58 る酉年の幕開けは、米国大統領就任式で そして世の中 が 騒々し く なると言 われ 後 の 日 本 経 済 の 発 展 を 支 え たので は ない ク を や り 遂 げ た とい う 国 民 の 自 信 が そ の いますが、 やはり敗戦後十数年でオリンピッ て 文 化 的 に も 多 くの 遺 産 を 継 承 し た と 思 ピック は、 首 都 高 速 等 の インフラ を 含 め です。 の延 長 が、現 在 我々が 直 面 している問 題 ることが多く、治療の複雑化と在院日数 なく、合 併するいろいろな疾 患も悪化す となります。急性増悪した疾患だけでは 今 年 の 新 年 も 穏 や か な 日 差 しの 中 で 迎 した。予測不可能な大統領が就 任し、日 で しょう か。 その 自 信 は、 本 来 日 本 国 の れていたものを取り戻したように思います。 打 ち さ れ た もので、 敗 戦 に よって 否 定 さ 均 在 院 日 数の 短 縮 を 急 性 期 病 院 に 要 請 し 厚労省は、医療 費削減という 名目で平 えることができました。 本に も 大 き な 影 響 を 与 える 年 にな り そ う 長い歴 史 の 中 で 培 わ れ た 文 化 や 技 術 に 裏 一方、日 本において も 昨 年 来、東 京 都 ～皆で創るこれからのレガシー～ です。 知 事に関 連した問 題で大 き な 騒 ぎがあ り ることも 起こり ます。このよう な医 療の の療 養、慢 性 期 病院への転院が必要にな が完治する前に、亜急性期病棟や在宅で ています。そのため、急 性 増 悪した疾 病 長い歴史の中で培 われたものは、当 院 ～醸成と変遷～ にもあります。日本鋼管病院がこの地で す が、2020 年 東 京 オ リ ン ピック に 関 ました。豊洲の市場移転も大きな問題で 催 会 場の問 題 は ま だ ま だ 迷 走 が 続 き そ う 周 年の 年 ム」 がこの地域医療体系の基本となります。 が議論になっている「地域包括ケアシステ 確立が必要となり、ここ数 年そのあり 方 全 体 で 患 者 さ ん を 看 る た めの 医 療 体 系 の あり 方の変化に対応するためには、地域 する話題が多数噴出しました。予算や開 年で 総 合 病 院 と し て 開 院 し たの は 昭 和 あります。そして今年は開設 年の間、地域の中 核 病 院 と して 地 域の 住 民 と 共 に 歩 んで き た 医療のあり方の変化が求められ、医療機 になり ます。この 歴 史 が、 レ ガ シーそ の も の と 考 え ま す。 関中心の以前の医療 体 系から、患者さん 年 間 我々 が継承しこれからの 100 年後にも伝え 化していきますが、開院以来 後 我々が提 供していく 医 療のあり 方 も 変 社会環境と医療環境の変化により、今 の関わりが必要になります。 を中心とした多様な医療機関、福祉施設 数 多 くの 医 師 そ して 医 療 職 員 が 良 質の 医 年が経ち、開設当時 一方で、当 院 が 地 域に 支 え られ、ま た の精神を継承し続けてきました。 地 域 医 療 を 支 えて に比べて地域の環 境も大きく変化してい 年間に が伝えなければならないものは「すべては 確 実に訪れています。地方では高齢 化と ます。特に、高 齢 化の波はここ 患者さんのために」という理念です。医療 思います。医療のあり方が変わっても、 我々 の増 加が予測されています。高 齢 化によ 人として何 を後 世に伝 えていくのか、そ なければならないものは、変わらないと る 人 口 動 態の 変 化 に よ り 求 め ら れる 医 療 共 に 人 口 減 少 が 大 き な 問 題 に なっていま の質も変化しています。比較的 若い働く のために今 何をすべきか。開院 年を迎 世代の単一の急性 期 疾 患を治 療し、仕 事 すが、この地域では 2030 年まで人口 80 の現 場 に 早 く 復 帰 さ せることが 求 め ら れ けて考えましょう。 えた今 年 1 年間、皆でゆっくり時間をか を 抱 え た 高 齢 者の 治 療 は、異 なった もの ていた時 代に比べると、多 くの慢 性 疾 患 80 やはり「レガシー（遺産）として何を後世 で す が、 議 論 の 中 心 に あ る べ き 話 題 は、 思います。前回の 1964 年東京オリン 12 10 に伝えるのか」という問題であるべきだと 80 療を提供し続け、事務職員は「日本鋼管」 80 80 巻頭言 Top Comment 「レガシー（遺産）として 何を後世に伝えるか」 Kenji Ogawa 小川 健二 日本鋼管病院 院長 2 私 た ち の 病 棟 は、 脊 椎 疾 患 を 専門に担当しています。 若 い 人 は 椎 間 板 ヘ ル ニ ア、 高 齢 の 方 は 脊 柱 管 狭 搾 症 や 腰 椎・ 胸椎圧迫骨折で入院される方が 多 く、 そ の 年 齢 層 は 代 か ら 代 ま で と 幅 広 い こ と や、 ク リ ニ カルパスに沿い計画的に入退院 していただいていることが特徴 でしょうか。病気や治療の特性上、 リハビリに費やす時間は短く済 む た め、 他 病 棟 と 比 べ 他 部 署 の 介 入 は 少 な く、 医 師 と 看 護 師 中 心のカラーがより強い病棟かもし れません。 当 院 の 脊 椎 外 科 は、 全 国 的 に も 数 少 な い 最 新 治 療 を 行 って い ます。手術件数も年々増えていて、 近隣から県外まで大勢の患者さ んが治療に訪れます。 患者さんの入退院のサイクル は 早 く、 ヘ ル ニ ア の 内 視 鏡 手 術 だと通常三泊四日で退院される の で す が、 筋 力 が 弱 った ご 高 齢 の 方 は、 入 院 か ら 退 院 ま で 特 に 注意を払っています。 退 院 後 も、 直 に 座 る よ う な 和 式 の 生 活 様 式 か ら、 椅 子 に 座 る 洋式の生活に変更してもらうな ど、MSW と 連 携 し な が ら の 退 院調整も重要な業務の一つです。 医師は患者さんのご希望に応 え る た め、 ほ ぼ 毎 日 早 朝 か ら 夜 遅くまで外来と手術に励んでい ます。 そんな姿を見て「体を壊さない だろうか？」と心配するのと同時 に、私達も医師が頑張るスピード に 遅 れ を と ら な い よ う に、 最 新 術式に関する知識の吸収に励む 毎日です。 ヘルニアをはじめ脊椎疾患の 多 く は、 手 術 を す れ ば 嘘 の よ う に痛みから解放されます。 短期で計画的に退院できるた め、 多 忙 な 社 会 人 の 方 々に は と て も 喜 ば れ ま す し、 辛 そ う に 入 院 し て き た 人 が、 別 人 の よ う に 元 気 に ご 自 分 で 歩 い て 帰 って い く姿をお見送りすることは、 スタッ フの大きな喜びと励みです。 私 た ち の 病 棟 は、 脊 椎 疾 患 以 外の整形外科領域を担当してい ます。 高齢者の骨折の入院など一般 の方以外にも、スポーツでケガを した患者さんが多いことが特徴 で、学生さんからプロスポーツ選 手まで幅広く入院されています。 現在この病棟に勤務している 看 護 師 は、 昨 年 月 の 病 棟 再 編 成 の た め、 内 科 系 病 棟 か ら の 異 動 組 が 大 半 で す。 患 者 さ ん の 多 く は 骨 折 な ど で 入 院 さ れ、 看 護 する部位が限定されていますが、 以前の病棟では全身状態が悪い 方 が 多 く、 生 活 全 般 を お 世 話 す る看護が必要だったので、ついつ いお世話を焼きすぎてしまうき らいがあり、 「優しい」という言 葉 を 良 く も 悪 く も？ い た だ い て います。 もちろん頑張る糧にさせてい た だ い て い ま す が、 患 者 さ ん の 自立のためには厳しさも必要か な？と考えます。 病 棟 の 雰 囲 気 は、 若 い 年 代 の 方が多いためか患者さん同士が すぐ打ち解けて仲良くなり賑や か（ す ぎ る？） か も し れ ま せ ん。 で も そ れ だ け で な く、 若 い 患 者 さんが高齢者や認知症の方にも 一生懸命話しかけてくれて、元気 を分けてあげてくれている様子 が微笑ましいです。 内部も、医師やリハビリ科の職 員さんが親身に指導してくれて 風 通 し が 良 く、 意 思 の 疎 通 が 図 れていますし、私たち看護師もお 休みでも勉強会に参 加するなど、 みな前向きに取り組んでいます。 師長をはじめ整形外科新人の 看 護 師 が 多 い で す が、 ご 心 配 な さ ら な い で 下 さ い。 経 験 豊 富 な 二人の主任が柱となり、スタッフ は 日 々メ キ メ キ と ス キ ル を 上 げ、 患者さんに不安や不満を与えな い看護を実践できています。 患者さんが一日も早く万全な 状 態 で 退 院 し て、 日 常 生 活 や ス ポーツの現場への復帰できるよう に、 優 し く、 時 に 厳 し く、 入 院 生活に満足していただけるよう 患者さんのお世話を致します。 ふれあい vol.58 3 ｜病｜棟｜紹｜介｜ ４階北病棟 「最新術式に関する 知識の吸収に励む毎日です」 20 90 ４階南病棟 「患者さんが一日も早く、日常生活や スポーツの現場への復帰できるように」 10 症 節 関 膝 性 形 変 ～ ん せ ま れ し 骨骨切り術 脛 かも 位 高 る け 症にお 膝関節 ～ 変形性 み その膝の 痛 ひざ 整形外科部長 変形性膝関節症とは 変形性膝関節症の原因は、加齢、肥満、 内反膝（O 脚）や外反膝（X 脚）などの下 肢アライメント異常（太ももの付け根か らかかとの骨までの重心線が中心からず れ ている こ と ） 、 過 度 な 運 動 負 荷、 遺 伝 子の関与などによる一次性のものと、膝 靭帯損傷や半月板損傷、膝関節周囲骨折 などの外傷後変化や、大腿骨顆部骨壊死 後や化膿性膝関節炎後などのケースによ る二次性のものに分類されます。 変形性膝関節症の原因 多くの中高年が経験する膝の痛み、そ の大多数は変形性膝関節症と言われる膝 関節軟骨の退行性疾患です。 日 本 に お け る 有 病 者 数 は 2、 500 万 人と推定されており、男女比は１：２で 女性に多く見られます。O 脚でふくよか なご婦人の膝内側の痛みは大抵の場合こ の変形性膝関節症です。 石川 大樹 変形性膝関節症の治療 変形性膝関節症の治療には大まかに分 けて保存療法と手術療法があります。 保存療法とは手術に頼らない治療の総 称です。治療の順番としてまず保存療法 が優先され、保存療法では治療が難しい 場合は手術療法が選択されます。 治療法の選択 膝関節の病態や治療にはそれぞれの年 代で様々なものがあり、変形性膝関節症 にも様々な治療法がありますので、その 選択には卓越した専門的知識と治療経験 を要します。また同時に患者さんとのしっ かりとしたコミュニケーションがとても大 切で、患者さんが何を望まれているのか も治療の大きな基準となります。これら の適切な選択により、最良の治療を行う ことが可能となります。 1 ．保 存 療 法 消 炎 鎮 痛 な どの内 服 薬や 湿 布 薬 な ど の薬物治療、ヒアルロン酸やステロイド 剤の関 節 内 注入 療 法、サポーターや足 底 板などの装具治療、歩行訓練、筋力訓練、 関 節可動 域訓練などのリハビリテーショ ンなどが主な保存療法です。 2 ．手 術 療 法 まず第１は、関節鏡を用いた滑膜切除 術や 半 月 板 部 分 切 除 術、半 月 板 縫 合 術、 関節鼠摘出術、骨棘切除術、軟骨下骨の ピッキングやドリリング（マイクロフラク チャー 法 というアイスピックのよ う な 器 具で小穴を多数あけて、軟骨を再生させ る方法）など、最小侵襲（体の負担の少な い）で済む関節鏡視下手術の選択が可能 であるかを模索します。 関節鏡視下手術で効果が不十分である と判断した症例に対しては、次に、高位 脛骨骨切り術や低位大腿骨骨切り術など の関節温存手術で対応可能かどうかを判 断致します。 （脛骨：すねの内側の骨） そしてこれらの関節温存手術での対応 ではどうしても効果が不十分と考えられ る症例に対しては人工関節置換術を考慮 します。 4 石川大樹医師の外来 ふれあい vol.58 5 関節鏡視下手術とは ● 膝 蓋 骨 の 下 に ５㎜程 の 小 さ な 切 開 を ２ヶ所ないしは３ヵ所作り、テレビモニ ターに映し出された関節内の映像を見な がら手術器具を操作して行う最少侵襲手 術です。術後の痛みも少なく、入院期間 も短く、手術の傷も目立たないので、こ の手術で効果が得られるのであれば一番 お勧めする手術手技です。 しかし、一時的には痛みがとれても中 長期成績が悪いケースや、手術前と痛み があまり変わらないままのケースもある ので、手術法の選択を慎重に行わなくて はならないのもこの手術の特徴です。 回〜 8 回でも抑えの切り札まで出さなく 式です。 人工関節置換術とは ても良い場面など、セットアッパー（骨切 年程前まで り術）の存在は大変重要で重宝されます。 は外 側 楔 状 閉 鎖 末期の変形性膝関節症に対応可能な手 余裕のあるゲーム展開であればそのまま 型骨切り術とい 術治療で、高位脛骨骨切り術では治療不 クローザ― （人工関節） を出さないままゲー う 手 術 法 が 主流 可能な症例の切り札的存在です。術前と ム （人生） を終了できます。この強力なセッ でしたが、 材料・ 術後の改善度が最も優れており、まさし トアッパーこそが変 形 性 膝関 節 症 治 療に 手術技術の進歩 く 劇 的 ビフォアー・アフターの 様 な 治 療 おける高位脛骨骨切り術だと思って下さ などにより、身 法ですが、感染や肺梗塞などの後合併症 い。 体 的 負 担や 回 復 も比較的多いので症例選択は慎重に行う 第一線を退きながらも「スポーツを続 時 間の 軽 減 を 図 必要があります。 けて行きたい」という気持ちを持ち続け るべく、最近で また、人工関節の耐久年数は 〜 年 ている“ 元 ”選手は多く、 『中高年になっ は内側楔状開大型骨切り術が主流となっ 程 な の で 、 平 均 寿 命 が 世 界 一 長 い 日 本 人 て仕事をこなしながらもスポーツを続け てい ま す。 （ 左 写 真 が 手 術 前 の 膝 のレン においては 〜 歳以上が良い適応とさ ている人達こそが貴重なスポーツ愛好家 ト ゲン写 真。ロッキング プレート と 人 工 れています。 （アスリート） 』と言えると思います。 骨の併用（右写真）による手術で膝の重心 高 位 脛 骨 骨 切 り 術の 位 置 付 け このスポーツ愛好家たちの夢や希望を 線が内側からやや外側に移動する。また、 1 年でも長く続けて頂くための治療戦略 2 週間程度で全荷重をかけられ、早期退 平均寿命 歳としてその人生を野球に として、関節鏡視下手術と高位脛骨骨切 院が可能になった） 例えると、おおよそ 1 イニングが 年に り術を併用した“ 関節形成術 ”の存在意 これら医学の発展により、術後はより なります。 義があると思い、現在も新たな治療法の 早期に全荷重歩行することができるよう 膝の治療を野球の試合の中の投手リ 開発を続けています。 になり、2 週間程度での早期退院も可能 レーに例えてみましょう。 となりました。 先 発 投 手 を 健 康 な 膝の状 態 とし ま す。 また、関節鏡視下手術との併用によっ 先発投手が完投（自分の膝にメスを入れ て、 更 に 術 後 の 痛 み を 軽 減 さ せ る 効 果 ずに人生を全う）してくれれば最良なの があり、いわゆる骨切り術（下肢のアラ ですが、先 発 投 手が早々とノックアウト イメントを変える手術）とは一線を画し （手術が必要な状態）されてしまった場合 たアンチエイジング効果を期待できます。 はどうすれば良いのでしょうか？ 当院で行っている手術手技は、必ず関節 人工関節置換術は最後の切り札である 鏡を用いて関節内の様々な治療を行った 抑 え 投 手 で す。 な の で せ い ぜ い 1 ～ 2 後に骨切り術を行っており、単なる「骨 イニング（ 〜 年）しか投げさせられま 切り術」ではなく「関節形成術」と位置付 せん。 けて治療しています。 野球をご覧になる方はご存知でしょう ま た、 人 工 関 節 置 換 術 後 で は 困 難 と が、近年、中継ぎ投手（セットアッパー） される競技スポーツへの復帰の可能性も の重要性がクローズアップされております。 あり、諦めかけていた中高年アスリート 膝における高位脛骨骨切り術はまさにこ の膝 痛に 対 す る 頼 もしい治 療 法でも あ のセットアッパーの存在となります。中年 り ます 。 （ 〜 歳位） の膝痛で、抑えの切り札 （人 工関節）を出すには早過ぎる場面や、7 水曜午前／こうかんクリニック 整形外科一般外来 スポーツ整形外科外来 火曜午後／日本鋼管病院 ● 膝外来 木曜午前／日本鋼管病院 ● 高位脛骨骨切り術とは 下肢の O 脚 変 形に対して脛 骨の膝に 近い部位に割を入れて、角度を変えるこ とで若干 X 脚に矯正する手術のことで、 古 く は 1960 年 か ら 行 わ れ て い る 術 10 40 60 65 20 15 20 10 60 85 10 ドクター宮尾 と行 く！ 本誌 号に掲載したシリーズ「ドクター 第二回目の今回は、白山にチャレンジ！ 目にしました（笑） ） 。そのおかげか新幹 はあまり眠れませんでした（仕事は真面 だきます。 日にわたって行われ 時半着、最寄りの 23 日 7 時に白山行きのバスに乗り登山 ホテルに泊まり就寝です。 いるうちに金沢駅に とても心地よかったです。そうこうして に揺られ、ワインを飲みながらの雑談は その模様を、 参加者であるリハビリテーショ 日～ リハビリテーション科の川島拓馬です。 今回は 8 月 28 た白山登頂ツアーについて書かせていた 26 長で写真家、そしてそば打ち名人と様々 降った り や ん だ り と あ い に く の 天 候 で、 山 開 始！ 最 初 の 難 関？つり 橋 を わ た り、 山道を登る登る、ただただ登る 雨が 道入り口のバス停に到着。そして 9 時登 な顔を持つ宮尾先生が毎年主催してい 雨具の出し入れやら歩いたり休んだりで 上高地、2014 年は台風で延期し第 5 年） ：木曽駒ケ岳、第 4 回（2013 年） ： 回 （2011年） ：高尾山、 第3回 （2012 てい き ま し た。 『 この よ う な 景 色 の 移 り 交じりの岩場からごつごつした岩に変わっ の草木が低くなっていき登山道もやや泥 それでも登っていくと徐々に周りの緑 体温調整が大変でした。 回（2015 年）は立山雄山と、日本の名 !! 時、 東 京 駅 に 集 合 し 北 陸 皆さんについて行くがやっとでした… 登山を楽しんでいる事務局の佐藤さん談。 変わりも登山の楽しみだよ。 』とは週末は 日 だたる山々を登りました。そして今回は ((+_+)) 私はそんな余裕はなく息を切らしながら 8月 21 白山！ これを登れば日本三大名山を制 覇することになります 第 1 回（2010 年 ） ：富 士山、第 2 る一大イベントです。 そもそもこの登山ツアーは内科統括部 27 しょう。 線の中では程よく眠気を感じながら列車 レベルが上がるため、期待と不安で前日 新幹線でいざ金沢へ。今回の挑戦は少し 白山登頂ツアーに 行ってきました 2 ン科の川島理学療法士に伝えてもらいま 宮尾と行く」 。 55 26 6 「いつまで登り続けるのか」と絶望しか けながらも、大きな火山弾である黒ボコ 岩という地点や木道が連なる五葉坂を通 軽装に着替え、外に出ると眼下には一 面に広がる雲海が！ 日は山頂でご来光を拝むために午前 4 時半起床。眠い目をこすり、真っ暗な し、サッサ と お 土 産 を 買いこみ、オッと 新幹線内で飲むビールも忘れずに 時過ぎに東京駅着。宮尾先生から閉 にようやく到着！ こんなところに大き な人工物を作るなんて先人たちはすごい り、本日のゴール 「室堂ビジターセンター」 →紫→青と色を変え、その移り変わりに に傾くにつれ、白色の絨毯は橙→朱→赤 うな感動的な景色でした。そして日が徐々 顔をだし、まるで水墨画の世界にいるよ る白い雲のところどころから黒い山稜が 雲の間にいたのでしょうか。地平に広が る頭の高さほどの赤松は、 登るにつれ徐々 す。風を遮ってくれた登山道に沿って茂 まれ、雲の中を歩いているような感覚で くなっていきますが見通しは悪く霧に包 しながら最 終日がスタート。徐々に明る それぞれ頭につけたライトで足元を確認 うで、 星空を見ることはできませんでした。 ぞれの分野や立場で病院や患者さんを支 ミュニケーションはとても新鮮です。それ しい一面や、普段接点の少ない人とのコ でした。また、いつも職場で会う人の新 感動を共有できたのは大変有意義な時間 登山という共通の目標を持ち大自然の でした。 会のことばをいただき各々家路につくの 外に集合。辺りは薄霧に包まれているよ なぁと感心しつつ登山靴を脱ぎ、腰を落 自然の素晴らしさと偉大さをヒシヒシと に低く少なくなり、風にさらされながら 頭上にも点々と雲がありちょうど雲と としビールを飲んで疲れを癒しました。 実感。 しかし…天気は変わることなくご来光 ぜ ん がみね は真っ暗。しかし同じように真っ黒なは ご ずの夜空だけは本当にたくさんの星が輝 を拝むことはできませんでした 記念 に集合写真を撮って、再度室堂の山小屋 また次回も楽しみにしています！ 参 加 さ れ た 皆 さん も お 疲 れ 様 でし た。 ます！ 宮尾先生、この場を借りてお礼申し上げ 最初から最後まで面倒をみて下さった ちゃ！」と奮起させてもらえます。 えている話を聞くと「自分も頑張らなく むろどう (^_-)- ☆ も山頂の社へ到着！とうとう御前峰、標 山小屋でご飯を済ませて翌日の準備を いていて淡い灰色のようにも見えました。 へ下山。朝食を摂って本日 2 回目そして 高 2702m 登頂です！ 都会にいるとこんなに多くの星を見るこ 最後となる下山スタートです。登りに比 終えたあと、また外へ出てみるとあたり とはできないので、改めて宇宙の広大さ べ下りはテンポよく進み、五葉坂、黒ボ 時 や自分のちっぽけさを思い知らされました。 コ岩に見送られながら登山道入口に 親しんでいるのですね。さて、バスは と一服と思って時 計を見ると、新 幹 線ま 司に舌鼓を打ち、 「ごちそうさま！」 ちょっ 沢といえば海の幸、カニやイクラのお寿 と疲れを流して、ちょっと早い夕食を。金 時金沢駅前に到着、宿泊所の大浴場で汗 16 くも悪くも人工物に囲まれた環境に慣れ 心感を覚える自分。普段の生活では、良 アスファルト、街を走る自 動 車に妙な安 沢駅に向かうバスの中から見える建物や 半到着。無事全員下山できました！ いよいよ市街地に戻るわけですが、金 13 (:_;) で時間がも う ない！パッパと会 計 を済 ま ふれあい vol.58 7 21 28 祝田 靖 内 科 □ 歩行速度の低下 □ 体重の減少 □ 身体の活動性の低下 □ 疲れやすい ● 買い物に出るのも おっくうに活動性低下 ● 病気があるはこれらの管理をしっかりしま 動療法が有効ですが、持病のコントロール しょう。フレイルの予防には後で述べる運 がされていないと体を動かす気持ちになれ ません。 ❷ 食事で栄養状態を改善する 食事では、筋肉のもととなるタンパク質 D の 補 充 も 勧 め ら れ てい ま す。 ま た、 食 の 摂 取 が ポ イ ン ト と な り ま す。 ビ タ ミ ン 事をしっかり摂るためには口の中の健康と 飲み込みが上手にできることも重要です。 てください。 体 の 活 動 量 が 低 下 し ま す。 活 動 量 が 減 少 行速度が落ちたり、疲れやすくなるため全 キングなどの有酸素運動の他に、スクワッ 運動を行うと筋力が維持されます。ウォー ❸ 運動を心がける い う 概 念 を 提 唱 し て い ま す。 フ レ イ ル と 効です。 ありインフルエンザや肺炎にかかりやすく 高齢者では免疫力が低下していることが ❹ 感染予防 もあると、慢性的に栄養不足の状態になり 加齢による食事量の低下に加えて食欲低下 ます。慢性的な低栄養状態になるとさらに ばお腹も減らないので食欲も無くなります。 フ レ イ ル の 診 断 基 準 と し て 5 つの 項 目 状態が低下してきてフレイルの状態を経て 均寿命から、自立した生活ができない介護 症化して入院、そして寝たきりになってし け健康な期間があるかという尺度で、 「平 悪循環を断ち切らないとどんどん要介護状 なっています。インフルエンザや肺炎が重 態になる可能性が高くなってしまいます。 器疾患、骨粗鬆や膝・腰などの整形外科の COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの呼吸 や栄養摂取をしっかりと行いましょう。 に体力が落ちることが多いので、リハビリ 病気や怪我などで入院したのをきっかけ 術の後は栄養や ❺ 手 リハビリなど適切なケアを の一つの方法といえます。 ンの接種をしておくこともフレイルの予防 インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチ 洗いなど感染予防に気をつけるとともに、 まうこともあります。日頃からうがい、手 どの運動を週 1 回以上していない）④歩行 筋力が低下するという悪循環に陥ります。 を必要とする期間を引いた寿命」です。 平成 年の「健康日本 」によると男性 の平均寿命は ・ 歳、健康寿命は ・ それではフレイルの予防はどうすればい いのでしょうか。 速度の低下（以前に比べて歩く速度が遅く なってきたと思う）⑤筋力低下（握力が男性 ます。 予防法としては次のものが勧められてい う ち 3 項 目 当 て は ま れ ばフレ イル、1 つ で ㎏未満、女性で ㎏未満）です。この ています。 糖 尿 病 や 高 血 圧、 腎 臓 病、 心 臓 病、 なっています。この間は介護が必要になっ も 今 後 3 年 間 に 起 こる 転 倒 や 日 常 生 活 の になります。 近年、日本老年医学会は『フレイル』と 障害、入院に関連あることが明らかにされ 金 銭 的 負 担 や 身 体 的・ 精 神 的 負 担 も 問 題 ❶ 持 病 の コ ン ト ロール の差は男性で 9・ 歳、女性で ・ 歳と 命は ・ 歳でした。平均寿命と健康寿命 歳 で 女 性 の 平 均 寿 命 は ・3 歳、 健 康 寿 42 または 2 つ当てはまればプレフレイル（フ 68 QOL（生活の質）の低下の他に介護者の 12 たり寝たきりになった期間となり、本人の 18 70 21 レイルの前段階）です。プレフレイルの方 26 55 13 62 86 79 22 73 れた感じがする）③活動量の低下（散歩な 3㎏の体重減少）②疲労感（わけもなく疲 要介護状態に至ります。 トなどの筋トレ（レジスタンス運動）も有 下します。そして足の筋肉量低下により歩 病 気で筋 肉量が低下すると身 体 機 能が低 イル状態が加速します。すなわち、加齢や ぎが負担になることがありますので注意し ● 人と接する機会減少 食生活のバランス低下 ● ただし、腎臓病の方はタンパク質の取りす フレイル の 悪循環 いったん、フレイルの状態になると「フ 体力・筋力低下 判断力・ 認知機能低下 レイルサイクル」という悪循環によりフレ ● すると、エネルギー消費量が減り必要とす □ 握力の低下 ● るエネルギー量も減少します。動かなけれ フレイルの状態 自立していた方が年齢とともに体力、栄養 当てはまれば は、 筋力と心身の活力が低下した状態です。 p 3つ以上 □ があります。①体重減少（半年間で 2 から ています。健康寿命とは寿命の中でどれだ 近年「健康寿命」というものが注目され フレ 乗り イル 元気 越え を しま に生 て しょ 活 う 8 クローズアップ ドクター 当院の外来診療は、隣接する 「こうかんクリニッ ク」で、一部の専門外来は「日本鋼管病院」の建物 で行われているが、唯一病院で一般外来を行って いるのが『歯科』だ。その場所は外来棟の 2 階、 階段から少し離れた所に控えめに案内板を掲げて いる。職員以外の人通りはまばらで、初めて歯科 を訪れる人は迷うかもしれない。 扉 を開 け ると 数 名の歯 科 衛 生 士が 忙 し く 動 き 回っている。そのなかで 治 療 を 行っているのが、 2013 年 4 月に入職、現在は歯科部長の長田 知子医師だ。 歯 科 医 も口 腔 外 科 や 矯 正 歯 科、小 児 歯 科 な ど ほ てつ 様々な分野があるが、長田医師は補綴を専門とし ている。補綴とは、入れ歯や被せものを作る分野 のことで、小さい頃から工作が好きだった自分に 向いていると思っている。 知らない世界へ 当院に着任するまで、大学病院一筋で診療と研 究をしていた彼女は、医局人事で初めて民間病院 に勤めた。教授に「日本鋼管病院に行くように」 と命を受けた時、 「何故？」と思うより嬉しかった と言う。それは馴染みがあったからではなく、当 院が歯科の一般診療を併設している病院だったか ら。実はある程度の病床数を持ちながら、歯科が ある一般の病院は全国的にと ても少ない。さらに、歯科を 標 榜 していて も 入 院 患 者 を 診ることに特 化した口腔 外 科があるのみといった病院が 多数を占めており、歯科の一 般診療がある病院となると さらに限られる。そういう環 境で診療ができることに期待 が高まった。それと同時に 「私 に務まるのだろうか？」とい う不安も大きく首をもたげ たという。 大学で診ていた患者さんの ほ と ん ど は、 口 腔 内 の 条 件 が難しい患者はいても、基本 的には町の歯科医院に通って いる患者 とほぼ同じ健 常 者。 しかし病院では、一般の患者 以外にも重い全身疾患のある 人や車椅子で通院する人な ど、今まで関わることが少な かった人達が毎日歯科を訪れ る。入院患者との関わりを持つこともある日々の 中で、 「今までの考え方を変えなければならない」 と深く感じた。大学病院では、然るべき時間を取 り、治療のいくつかのプロセスを経てから、きち んと噛めるようになることを目指して診療してい たが、 「今はそれだけではない、求められている ものやゴールが違う」と思い知らされた。 つまらないかしら？ 「私、子供の頃からズボラな性格なんですよ」所 在無さ気に長田医師は笑う。この記事を作るにあ たって歯 科のスタッフルームで話を聞いたが、そ のスペースの一角だけ明らかに雰囲気が違うよう な？なるほどそこは彼女の荷物が…「整理整頓が 苦手でして。自分では何がどこにあるかは大体分 かっているんですけど、端からみたら 『汚なっ！』 っ て思われるでしょうね（笑） 」 アバウトな性格ではあるものの、歯科部長とし ての業務責任は日増しに高まりストレスも溜まる。 そんな彼女のストレス解消法は、食べること・ 運動・ひたすら寝ること、だ。子供の頃からかな りの甘党で、お菓子に目がない。 「歯医者なのに ね（苦笑） 」と自嘲しつつも、特にお気に入りは、 どら焼き・わらび餅・オレンジピールが入ったチョ コ・パウンドケーキ etc。食べていると思わず 頬が緩む。デパート巡りをして新規開拓に余念が 無いが、最近のお気に入りは音衛門の栗のパウン ドケーキ。食する時、至福の瞬間が訪れるらしい。 二 つ 目 の 発 散 法 は マ ラ ソ ン。 大 学 院 4 年 時、 学 位 論 文の 作 成 がストレスで 食 に 走 り、とて も 太ってしまい、ダイエット目的でジムに通いはじ めたのがきっかけで走り始めた。せっかくだから と 2008 年に東京マラソンの キロの部にエン トリーして当選したのがレースデビュー。そこで フルマラソンのランナー達を見て、 「 あんなに 走 れるようになりたい！」と火がつき、練習を重ね て 2011 年の東京マラソンでもまたもや当選、 フルマラソンに初チャレンジ、見事完走した。 その後もフルマラソンは年一回ペースで走って きたが、この一年は忙しくて走れていない。おま けにジムにもいけていない。 「おまんじゅうみた いな顔になってしまいまして…」唯一見せた悲し そうな顔だった。 細々ながら続けているのがピラティス。最近は エアリアルヨガにチャレンジしている。他には漫 画とゲーム、今はスマホでドラクエをプレイして いるらしい。好 き なキャラはスライム。 「 丸さが 可愛いですね♥でもゲームでは容赦なく倒します が（笑） 」可愛いさよりも経験値が勝るようだ。 落ち着いたら再開したいのは、 学生時代にスクー ルに通っていたパラグライダー、ウサギの飼 育、 就職してから習っていた陶芸、中学高校時代に描 いていた油絵 etc そして第 3 は 「ひたすら寝る」 。しばし沈黙の後、 「私の人生つまらないかも…」とポツリ。 先生、みんなそんなもんですよ。落ち込み始め たので話題を変えよう。印象に残っていることは 何でしょう ? 「二回目の出勤時のことです。男性の患者さんが 治療中にズボンのあたりをゴソゴソ。何だろう？ と振り返ってみたら完全に自らポロリと…男性医 師が場を治めてくれましたが、『勤務二回目でい きなりこれ 』と、かなり不安でしたね」 が、翌日には 「まぁこんなこともあるか」 と。 「こ の時はザックリした性格が幸いしたかもしれませ んね（笑） 」 長田医師は穏やかで、よく笑い、さっぱりとし ている人なのだ。 私ができること 勤 務 して丸 4 年 を迎 えよ う としているが、彼 女の悩みは日々尽きない。 「私は病院の中にいるんだなと実感します。そし て病院の中で歯科医ができることは何だろうと考 えます」 先日診察した時は元気に話をしていた人が亡く なってしまったり、診察日に来ない入院患者を呼 んでもらったら、急変してそれどころではない状 況だったり。人の死を身近に感じるようになって 思う事だ。 「一般外来の患者さん、他の疾患を抱えて入院し ている患者さん、求める先は違っても全ての方に 病院歯科としてできることを、歯科のスタッフみ んなと協力して頑張っていきます」 穏やかで、よく笑い、さっぱりとしている長田 医師は、昔ながらの「歯医者は怖い」のイメージを 払拭してくれるのだ。 ふれあい vol.58 9 !? 日本鋼管病院 歯科 部長 長田 知子 vol.4 10 野末整形外科歯科内科 医療法人啓和会 訪 問 看 護ステーション、 の看板を多く目にする。 を歩くと介護福祉施設 川 崎 区 小 田。 こ の 地 域 どの近距 離に位 置 する 当 院 か ら 1・5 ㎞ ほ Doctor 趣 味は 読 書。特に 好 きなのは池波正太郎。 基本インドア派だが、 好きな沖縄への旅行 も楽しみの一つ。 毎週のスイミングが 一番のリフレッシュ。 趣味のワインはエキ スパートの資格をとる ほどの見識を持つ。 ● 小澤先生 ● スパイスの効いた食 べ物ものが最近のお 気 に 入り。自 宅 近 所 の散歩が何よりの気 分転換法。 ● 金先生 ユニット一台の細々としたスペースを使ってここ 【神山理事長】大学にいた頃は週一回の研究日に、 乗れたのかなと思っています。ただ、誰が利益 明 期 だったこと も あって、その 潮 目 に た ま た ま に拡大する必要性を感じました。介護保険の黎 です。そこもあっという間に満員になり、さら けてもらえますよね。今後は医療もデリバリー 【神山理事長】今は本でも生活用品でも何でも届 ずとやるべきことは定まります。 を享受するべきかを考えれば、いつの時代も自 地域の診療所で仕事をしてみたいと考えていま 来て欲しいです が、在宅療養で苦労してやっと 通院されている方や、迷子になってしまう可能 の時代だと思います。来院できる人はもちろん 性のある認知症の方は、訪問診療を気兼ねなく 勤務しましたが、川崎の患者さんや町の雰囲気 を一番感じたんですね。実はそれ以前から社交 活用していただきたいです。 整形外科・内科・歯科が連携しながら、手厚い ダンスのサークルで野 末 院 長 と知 己 だったので ション 等 々。 そ の ほ と これらの施設の中核をなしているのが、今回 訪問した「野末整形外科歯科内科」だ。 医院名の通り、整形外科、歯科、内科の診療 医療を枕元に届けたいですね。 【金先生】私は常勤になって 2 年ほどです。救急 ました。 歯科は理事長の神山先生が、内科を副院長の小 いです。救急医の頃は、とにかく迅速にこなす 族ともに安心を与えられる診療を心がけていま ことが重要と考えていましたが、今は本人ご家 【金先生】このクリニックは勉強できることが多 らでお世話になっています。茅ヶ崎で生まれ育っ す。とに か く しっか り 話 を 聞 き、ニーズ を 掴 め 専門医として病院に勤務していましたが、小澤 外科診療所として野末院長が現在地に開設した 桜本には母国の人が大勢住んでいて、この地に たのですが、初期研修が川崎協同病院、区内の 先生にお誘いいただいていたこともあり、こち ものが発祥となる。1989 年には歯科を併設。 現在は 3 診療科体制だが、1983 年に整形 その後、診療上の必要性から非常勤医による内 きたいですね。 るように。そして自分も医師として成長してい 【小澤副院長】近年、家族ぐるみでかかりつけに たので、開業当初から高齢者の患者さんが多かっ けたいと考えています。 うに、医療と介護の両面で手厚いサポートを続 過 去 ～現 在、今 後について たんですね。なので来る日も来る日も入れ歯を 当院も日本鋼管病院さんと同様に、地域に貢献 金先生が加わり内科診療の充実を図っている。 【野末院長】開業を具体的に考え始めた頃は、国 作る毎日でした。その入れ歯を使っている人た 病院と診療所が密に連携をとりながら、関係を していこうという思いを強く持っています。 家族皆さんでかかりたいと思っていただけるよ してくれる患者さんが増えています。今後もご 立東京第二病院（現 東京医療センター）で整形 ち も 更 に 高 齢 に な り 通 院 が 困 難 に なった の で、 【神山理事長】 もともと整形外科のクリニックだっ 外科部長と理学療法科部長を兼任していました。 還元していきたいですね。 より深めてレベルアップした医療を患者さんに 午後は訪問診療に充てています。 ほとんど無かった時代に開設したのです が、地 【野末院長】介護施設に関しては、デイケアなど 【野末院長】日本鋼管病院さんは、近隣の病院で 時住んでいた鎌倉と勤務先との中間が便が良い 域のニーズは感じていました。当初脳卒中のリ 院だと思っています。感謝しております。 と思い、川崎で開業しました。私は出身が静岡 % が認知症の患者さんだったこと は診療所に対して最初に門戸を開いてくれた病 申 込みの 約 ハビリを想定していましたが、意外 だったのは のですが（笑） 。 の浜松で、川崎には縁も土地感も全くなかった を持ちながらの掛け持ちが必要でしたので、当 開業するにしても、当面勤めている病院の外来 開設の経緯 を迎え内科部門を設立、その後、救急専門医の 科診療を行っていたが、2007 年に小澤先生 は縁があったと思います。 澤先生、金先生が常勤医として担当している。 を 行って お り、 整 形 外 科 は 院 長 の 野 末 先 生 が、 すが、まさか仕事でもご縁を持てるとはと驚き が好きで、これからまだまだ伸びていく可能性 した。そこの派遣でいくつかの地域の診療所で 【小澤副院長】大学病院に勤務していた頃から、 ここで開業したのが歯科開設の端緒ですね。 で診療を行っていました。妻が野末院長の娘と ● いうこともあり、ユニットを増やして本 格的に ● 神山先生 ● んどは「医療法人啓和会」の名を冠している。 プホーム、 ヘルパーステー デ イ サービ ス、 グ ルー 健康の秘訣はよく寝 ること。 何 事 に も 好 奇 心 を 持 つこと。 業 種問わず 様 々な人と 話をすることが好き。 ● ● 1 l. ｜リニューア vo 連携いただいている 近 隣 の 先 生 野末先生 80 金 崇豪（内科副院長） ル ｜ ■ 院長 野末 洋（整形外科院長）、神山 稔巳（歯科院長）、小澤 穣（内科院長）、 ■ 診療 整形外科・歯科・内科・訪問診療・訪問リハビリ ■ 住所 〒210-0846 川崎市川崎区小田 5-1-3 TEL 044-355-1561 ■ ホームページ http://keiwa-kai.or.jp 10 鋼管病院の 医療ソーシャルワーカー のしごと 医療ソーシャルワーカーとは、保健医 療の場において、患者さんやそのご家 族が抱える様々な問題を支援させてい ただく専門職で、医療相談員と呼ばれ 退院して自宅に戻る場合 上 記 以 外 に も、 「入院が長引いて医 療費・生活費が心配」 「先生から身体障 院するのは不安。もう少しリハビリを 「骨折で入院したが、いきなり自宅へ退 ご心配なことがありましたら、主治医 祉 全 般 の 相 談 を お 受 け し て お り ま す。 たが流れが分からない」など、医療福 害 者 手 帳の手 続 き を 進 めるよう言 わ れ したいんだけど…」 MSW へご連絡下さい。相談日時の予 または看護師にお申し出頂くか、直接 自 宅 以 外（ 施 設 入 所・転 院 ） への 退 院 の 場 合 ば、介護老人保健施設や地域包括ケア め点滴を継続している。病状的に自宅 「食事が食べられなくなってしまったた 具 の レン タ ル や 住 宅 改 修 を 検 討 し て い とで安全に生活できる場合は、福祉用 能です。また、家屋環 境を整理するこ ➡療養型病院への転院を検討すること で看ていくのは心配で…」 家族と詳細をご相談の上、転院の調整 境となるため、入院費用や場所等、ご 患 者 さ ん が 長 期 的 に 療 養 してい く 環 だが、退院した後、誰に相談したら良 「癌と診断を受けた。病状のことが心配 を進めていきます。 す るこ と が 困 難 と なった 際 に は、訪 問 訪問看護を利用できます。また、通院 事 が あった 際 の 連 絡 相 談 窓 口 と し て、 で は な く、 受 け 入 れ 先 を ぐに入所・転院ができるわけ 討していきます。ただし、希 望してす 患 者 さ まの 病 状 に 合 わ せた 退 院 先 を 検 施 設 入 所 や 転 院 院 を 考 え て い る 場 合、 ご安心下さい。 個 人 の 秘 密 情 報 は 厳 守 致 し ま す の で、 ま た、 相 談 に 料 金 は か か り ま せ ん。 約をさせて頂きます。 ➡ 直 接 自 宅 退 院 す るこ と が 心 配 で あ れ 病 棟、 回 復 期 リ ハ ビ リ テーション 病 院 等のワンクッション先を検討することも ➡ 買 い 物・掃 除 等 の 家 事 援 助 サービス 可能です。 にて 訪 問ヘル パーを 利 用 す ること が可 退院直後に全て自分でできるか不安…」 「もともとは一人 暮らしをしていたが、 MSW）の仕事場は、地域連携室部門 当院の医療ソーシャルワーカー （以下 ることもあります。 と医療相談部門が共働する「患者サポー 医療相談部門である『患者支援医療 きます。 トセンター」 。 相談室』で、5 名の MSW が、患者さ も可能です。 んやそのご家族からの相談の対応など、 地 域 連 携 や医 療 福 祉 の 総 合 的 な 窓口 を 担っています。 いか分からない…」 診 療 を 利 用 し 自 宅で 診 療 を 受 け るこ と 探すのに時間 を要しま 自 宅 で の 生 活・ 介 護 が 困 難 と な り、 と な り ま す。病 気 や ケ ガ に よって 入 院 は 急 性 期の 治 療 が 終 わった 段 階で退 院 も可 能で、血液 検 査・点 滴・床 ずれの す。 そ の た め、 ご 心 連 絡 先：044-333-5591（代表） 受付時間：平 日 8：30～16：55 土曜日 8：30～13：55 どんなことをしてくれるの ？ をすると、さまざまな問題や退院後の 処 置 な ど 訪 問 診 療 で も 多 く のこ と が 対 受付窓口：日本鋼管病院 外来棟 1 階 ➡ 定 期 訪 問 による 病 状 管 理や 何 か心配 不安が発生することがあると思います。 応できるようになっています。 患者サポートセンター内 患者支援医療相談室 当院は急性期病院のため、基本的に 院ができるよう、MSW が患者さんや そのような状況の中でも、安心して退 ご相談 配 がある 時 は早 めに 患 者 さ んの 状 態 に 合 わ せた 介 護 保 険 の 下さい。 退 院 後 の 生 活 に 不 安 が あ る 場 合 は、 す。退院までの準 備として、少し具体 在 宅 サービス を 検 討 していき ま す。介 ご家族と一緒に考え支援をしていきま 的な相談の例を挙げてご紹介します。 護 保 険 は 申 請 して か ら 要 介 護 認 定 の 結 果が下りるまで、1 カ月半程度かかる ふれあい vol.58 11 ため、早めの申請が必要です。手続き の仕方も含めてご案内させて頂きます。 お問い合わせは ： ふれあい vol.58 栄養管理室から 14 味覚便り ウ インドト ースト メニュー （1人前 350kcal たんぱく質16g 塩分2g） 掃除、洗濯、朝食の支度、育児、出勤の準備など、なにか と慌ただしい朝。つい簡単に済ませていませんか？ 平成26年に行われた国民栄養調査によると、朝食を食べない、 発行者：小川健二 編集：広報委員会 日本鋼管病院 〒 210-0852 神奈川県川崎市川崎区鋼管通 1-2-1 TEL 044-333-5591 URL：http//www.koukankai.or.jp この情報誌に関するご意見・お問い合わせは E-mail：[email protected] まで もしくは栄養ドリンク、果物、ヨーグルトなどで簡単に済ま せる年代は 20 歳代の男女でもっとも多く、男性 37％、女性 23.5％という結果でした。30 代、40 代の働き盛りの男性で も 20 ～ 30％と多く、これから仕事をするのにエネルギ ーは 足りるのだろうか？、そのご家庭のお子さんはきちんと朝ご 材 料 ● 食パン 8 枚切り・ ● バター・・・・・・・・・・・・・・ 適量 ● 玉ねぎ ● ピーマン ● ベーコン（ハム可） ● 卵・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 個 ● とろけるチーズ・・・・・・・・ 1 枚 ・・・・・・ 飯を食べているのだろうか？と心配になります。朝食を抜くと、 1枚 生活リズムが狂うだけでなく、昼食、夕食のドカ食いにつながり、 肥満の原因になったり、糖尿病の方では、昼食の血糖がはね上 がりや血糖コントロールを乱したりします。 今日は、そんな忙しい朝でも、手軽で簡単にでき、栄養バ ランスもばっちりなウインドトーストを紹介します。ベーコン やチーズの塩分だけでおいしく召し上がれるので、調味料も不 要。誰でも美味しく作れます。 作り方 ①食 パンは耳のまわりを切り抜きます（写真 A） ②玉 ねぎ、ピーマン、ベーコンを細切りにして卵を入れて、よ A くかき混ぜます。 ③フ ライパンを熱し、バターを溶かします。その上にパンの耳 側を置き（写真 B）、②の具を流し入れ、上にとろけるチーズ B をのせ、くりぬいたパンを蓋にして、焼き目がつくまで弱火 でじっくり焼きます（写真 C）。 ④両 面を焼いて、お皿に盛りつけたら完成 ! ! ホットサンドで作ったような仕上がりになります。 C たんぱく質も朝からしっかり摂れるので、一日の始まりには おすすめの 1 品！ 冷めても美味しいので、ランチにもいかがでしょうか。 ←携帯サイト はこちらから 長年 おつかれさまでした 定年 退 職 看護部 齋藤 千秋さん ！ ポイント ＊パ ン は 6 枚 切 り よ り も、 ８枚切りの方が、具に火 が通りやすいです。 ＊強 火だと、具に火が通る 前にパンが焦げてしまい ます。弱火でじっくり焼き ましょう。 ＊蓋 をして焼くと、パンに 水分が入り、しっとりして しまいます。 蓋はせずに、カリッと仕上 げるのがおすすめ！ こうかん会の 理念を刷新 しました 医療法人 社 団 こ う か ん 会 基本理念 すべ ては 患 者 さ ん の た めに 。 行動指針 す べ て は 患 者 さ ん の た め に ● 安心・安全な医療を提供します。 ● 医療知識・技術の研鑚に務めます。 ● 地域・社会とともに活動します。 ● 互いの立場に立って行動します。 ● 経営の健全性を保ちます。 ● チャレンジし続けます。
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