公認審判員・受験申込書（平成２９年度）
平成29年3月26日(府中市)・4月1日(荒川区)
東京都卓球連盟　行
申込期日　平成　年　月　日
申込責任者
〒
申込責任者
住　所
－
電話番号
受験希望者
都県
（
住
氏　名
〒
）
所　－
性別
(
男　・ 女
生年 Ｓ
月日 Ｈ
〒
．
．
．
)
支部のみ
登録の方
○印
電話番号
－
都県
区市町
所属チーム番号
(
)
個人登録番号
性別
(
男　・ 女
府中 ・ 荒川
生年 Ｓ
月日 Ｈ
〒
．
．
．
)
支部のみ
登録の方
○印
電話番号
－
都県
区市町
所属チーム番号
(
)
個人登録番号
性別
(
男　・ 女
府中 ・ 荒川
生年 Ｓ
月日 Ｈ
〒
．
．
．
)
支部のみ
登録の方
○印
電話番号
－
都県
4
区市町
所属チーム番号
(
)
個人登録番号
府中 ・ 荒川
3
東京都卓球連盟
会　員　番　号
その他
都県
2
区市町
（受験会場に○印をつけ３月１５日（水）迄にお送り下さい。）
フ　リ　ガ　ナ
1
－
東卓会員番号
区市町
所属チーム番号
(
)
個人登録番号
性別
(
男　・ 女
府中 ・ 荒川
生年 Ｓ
月日 Ｈ
．
．
．
電話番号
)
支部のみ
登録の方
○印
1 会員とは、東京都卓球連盟の登録規定に基づき、東京都卓球連盟にチームまたは個人登録され、なおかつ、
(公財)日本卓球協会の登録会員であることを言う。（両団体の主催、主管する試合に出られる。）
2 「日本卓球ルールブック・平成２９年度版」「卓球競技の審判法・平成２９年度改訂版」は会場にて受付いたします。
後日、発送になりますのでご注意ください。詳細は別紙のご案内にてご確認ください。
3 用紙が足りない場合はコピーをしてください。